Modulo per l`autorizzazione al pagamento con CARTA DI CREDITO

Modulo per l’autorizzazione al pagamento con
CARTA DI CREDITO
Modulo per effettuare il pagamento con carta di credito del Cliente
dei circuiti Visa e Mastercard. Non è ammesso l’uso di carte di
credito non intestate al cliente stesso. Con la firma del presente
modulo il Cliente dichiara di essere titolare della carta di credito
indicata. Inviare il modulo con copia di un documento d’identità al
fax n. 0422/479511.
CARTA DI CREDITO ………………………………………………..
TITOLARE CARTA DI CREDITO..…………………………………
NOME e COGNOME...………………………………………………
INDIRIZZO…………………………………………………………...
NUMERO CARTA ……………………………...…………………….
SCADENZA…………………………………………………………...
CODICE CVV (ultime tre cifre del codice riportato dietro la carta di credito) ……..
INTESTAZIONE PER LA FATTURA………………………………...…....
…………………………………………………………………………..
Con la presente Vi autorizzo ad addebitare sulla mia carta di credito
l’importo di
Euro……………………………………………………
Il dichiarante
BALDOIN VIAGGI – AGENZIA VIAGGI – AUTOSERVIZI TURISTICI – NOLEGGIO PULLMAN –
VIA DI CANIZZANO, 157 – 31100 TREVISO – Cod. Fisc. e P.IVA 03210020263
Tel. 0422.470678 Fax 0422.479511 - E-mail: [email protected] – Sito internet: www.baldoinviaggi.it Certificato
UNI EN ISO 9001:2000 cert. N° A0124
Rev. 0 Ediz. 1 del 31 marzo 2001 Pag. 1 di 1