RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE CONTRAENTE Cognome

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Capitale Sociale Euro 114.171.035,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
Sede Legale e Direzione Generale:
Via V. Veneto 74 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
PEC: [email protected]
RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE
POLIZZA/CONVENZIONE N.__________________ ASSICURATO_________________________________________
CONTRAENTE
Cognome, Nome/Ragione Sociale______________________________________________
sesso
Data di nascita_____________ Luogo di nascita_________________________________________
Cittadinanza__________________________________
□F□M
Prov._____
Codice Fiscale/Partita Iva_________________________
Residente in_______________________________________________________ Prov. _______ CAP _______
Via______________________________________________________Numero civico _____________________
Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □
ALTRO _____________________________________
Numero______________________Rilasciato il__________ a___________________ data scadenza__________
LEGALE RAPPRESENTANTE (per Contraente persona giuridica)
Cognome, Nome __________________________________________________________
sesso
Data di nascita_____________ Luogo di nascita_________________________________________
□F□M
Prov._____
Cittadinanza__________________________________________ Codice Fiscale _________________________
Residente in_______________________________________________________ Prov. _______ CAP _______
Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □
ALTRO _____________________________________
VINCOLO/PEGNO
Si allega documentazione attestante l’assenso del vincolatario/creditore pignoratizio ad evadere la presente richiesta
di riscatto/liquidazione.
Il/la sottoscritto/a beneficiario/a, presa visione dell’Informativa sulla Privacy (ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs.
196/2003) disponibile sul sito www.eurovita.it, acconsente al trattamento dei dati personali (compresi quelli sensibili e
giudiziari, ove necessario) per le finalità di cui al punto A dell’Informativa (trattamento per finalità assicurative), con
specifico riferimento all’esecuzione delle operazioni di accreditamento richieste ad Eurovita Assicurazioni S.p.a..
Sig./Sig.ra Cognome/Nome ___________________________
__________, lì _________
Per conferma di quanto riportato nel presente modulo e negli eventuali allegati:
_______________________________________
FIRMA ASSICURATO (diverso dal Contraente)
__________________________
Luogo e Data
_________________________________________________________
TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL’INCARICATO
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del
Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).
Mod. RICLIQ EIF ed.06-15.0
(Per l’accertamento esistenza in vita dell’Assicurato)
RISCATTO TOTALE O PARZIALE
POLIZZA/CONVENZIONE N.__________________ ASSICURATO_________________________________________
Il Sottoscritto Contraente __________________________________________________________ chiede:
□ IL RISCATTO TOTALE DELLA POLIZZA SOPRA INDICATA
□ IL RISCATTO PARZIALE DELL’IMPORTO LORDO DI EURO________________________________________
LE SOMME SONO PERCEPITE IN RELAZIONE AD ATTIVITA’ DI IMPRESA
□ SI □ NO
(si precisa che, in caso di mancata segnalazione, la dichiarazione che precede sarà considerata come negativa)
BENEFICIARIO
Cognome, Nome/Ragione Sociale______________________________________sesso □ F □ M Data di nascita_____________
Codice Fiscale/Partita Iva________________________ Luogo di nascita____________________________________ Prov.____
Residente in______________________________ Prov. ___ CAP _____ Via______________________________N.ro civico ____
Cittadinanza_____________________ Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □ ALTRO__________________
Numero______________________Rilasciato il____________ a______________________ data scadenza_________
IBAN ___________________________________________________
ATTIVITA' LAVORATIVA :
□
□
LAVORATORE DIPENDENTE
PENSIONATO
□
□
ESERCENTE ATTIVITA’ DI IMPRESA
LIBERO PROFESSIONISTA
□ LAVORATORE AUTONOMO
□
ALTRO
__________, lì _________
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
Si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente):
□ Fotocopia del documento di riconoscimento valido e del codice fiscale, firmata dall’intestatario del documento.
□ Per il riscatto totale gli originali di polizza (ovvero della proposta e relativa lettera di conferma) ed eventuali appendici.
DICHIARAZIONE DI SMARRIMENTO
Il sottoscritto dichiara di non essere in possesso dell’originale di polizza e si impegna a restituirlo qualora dovesse
venirne in possesso successivamente. Si impegna, altresì, a tenere indenne e sollevata la Compagnia in ordine a
pretese che dovessero essere avanzate da chiunque a seguito della mancata consegna dell’originale.
__________, lì _________
______________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE
______________________
Luogo e Data
_________________________________________________________
(Per l’identificazione del Contraento)
_______________________________________________
SINISTRO
POLIZZA/CONVENZIONE N.____________________ ASSICURATO_____________________________________
Il/i Sottoscritto/i Beneficiario/i chiede/dono, in seguito al decesso dell’Assicurato avvenuto il ___/____/_____ la liquidazione
della prestazione assicurativa per il caso di morte e, qualora ne ricorrano i presupposti, il capitale relativo alla garanzia
complementare infortuni (se contrattualmente prevista).
A tale scopo si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente):
□ Certificato di morte dell’Assicurato riportante la data di nascita.
□ Per ciascun Beneficiario, fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale firmata
. dall’intestatario del documento.
□ Copia conforme all’originale, autenticata da un Pubblico Ufficiale, della pubblicazione del testamento conosciuto valido
e non impugnato (se esiste testamento).
□ Atto notorio o copia conforme autenticata da un Pubblico Ufficiale che attesti la non esistenza di testamento per capitali
superiori a € 250.000, altrimenti atto sostitutivo di notorietà autenticato da un Pubblico Ufficiale; nel caso in cui i
Beneficiari designati in polizza siano gli eredi legittimi genericamente indicati (coniuge, figlio, eredi, etc.) tali documenti
dovranno contenere anche l’indicazione degli eredi legittimi.
□ Decreto del Giudice Tutelare (o copia conforme autenticata da Pubblico ufficiale) sulla destinazione del capitale in caso
di beneficiari minorenni.
La documentazione che segue è strettamente necessaria in caso di Assicurazione Temporanea o Mista, mentre in tutti
gli altri casi tale documentazione dovrà essere fornita solo su esplicita richiesta della Società:
□ Relazione del medico (SANREL EIF).
□ In caso di decesso per incidente: verbale dell’Autorità Giudiziaria circa la dinamica dell’incidente.
□ Copia della cartella clinica se esiste e/o documentazione sanitaria richiesta dal medico fiduciario.
1° BENEFICIARIO
IBAN ___________________________________________________
__________, lì _________
2° BENEFICIARIO
__________, lì _________
______________
LUOGO E DATA
______________________________________________
(per l’identificazione del/i sottoscrittore/i)
IBAN ___________________________________________________
SINISTRO
3° BENEFICIARIO
IBAN ___________________________________________________
__________, lì _________
4° BENEFICIARIO
IBAN ___________________________________________________
__________, lì _________
5° BENEFICIARIO
IBAN ___________________________________________________
__________, lì _________
N.B.: Qualora ci fossero più Beneficiari vogliate cortesemente fotocopiare la presente pagina trascrivendo il
numero della polizza o utilizzare un altro Modulo di Richiesta di Liquidazione.
______________
LUOGO E DATA
______________________________________________
(per l’identificazione del/i sottoscrittore/i)
La Società si riserva di chiedere, in tutti i casi, ulteriore documentazione che si rendesse strettamente
necessaria per definire la liquidazione dell’importo spettante.
SCADENZA
POLIZZA/CONVENZIONE N.______________________ ASSICURATO_____________________________________
Il/i Sottoscritto/i Beneficiario/i chiede/dono la liquidazione della prestazione assicurativa maturata alla scadenza
__/__/_____.
del
A tale scopo si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente):
□ Per ciascun Beneficiario, fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale
firmata dall’intestatario del documento.
□ Decreto del Giudice Tutelare (o copia conforme autenticata da Pubblico ufficiale) sulla destinazione del
Capitale in caso di beneficiari minorenni.
□ Originali di polizza (ovvero della proposta e relativa lettera di conferma) ed eventuali appendici.
DICHIARAZIONE DI SMARRIMENTO
Il sottoscritto dichiara di non essere in possesso dell’originale di polizza e si impegna a restituirlo qualora dovesse venirne in
possesso successivamente. Si impegna, altresì, a tenere indenne e sollevata la Compagnia in ordine a pretese che
dovessero essere avanzate da chiunque a seguito della mancata consegna dell’originale.
_______________________________________
FIRMA DEL BENEFICIARIO
BENEFICIARIO
IBAN ___________________________________________________
ATTIVITA' LAVORATIVA :
□
□
LAVORATORE DIPENDENTE
PENSIONATO
□
□
ESERCENTE ATTIVITA’ DI IMPRESA
LIBERO PROFESSIONISTA
□ LAVORATORE AUTONOMO
□
ALTRO
__________, lì _________
______________________________________________
__________________________
Luogo e Data
________________________________________
FIRMA ASSICURATO (se diverso dal Contraente)
_________________________________________________________
(Per l’identificazione del Contraente ed accertamento esistenza in vita dell’Assicurato)
_______________________________________
FIRMA DEL BENEFICIARIO
RISCATTO T.F.R.
CONVENZIONE T.F.R. N°______________________ ASSICURATO_____________________________________
□ Il Sottoscritto Contraente ________________________________ chiede che le spettanze derivanti dalla
posizione assicurativa in oggetto vengano liquidate a favore della Contraente in quanto il T.F.R. è già stato
liquidato al Dipendente, a mezzo Bonifico sul seguente numero di IBAN:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□ Il Sottoscritto Contraente __________________________________ chiede che le spettanze derivanti dalla
posizione assicurativa in oggetto vengano liquidate a favore dell’Assicurato a mezzo Bonifico sul seguente
numero di IBAN:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
L’importo complessivo netto del T.F.R. spettante al Dipendente/Assicurato alla data di cessazione del rapporto
di lavoro è pari ad EURO: ________________
L’eventuale eccedenza rispetto a quanto spettante al Dipendente sarà liquidato a favore della Ditta
Contraente a mezzo Bonifico sul seguente numero di IBAN:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
ASSICURATO
Cognome, Nome _________________________________________ ____________________sesso
□F□M
Data di nascita_____________ Luogo di nascita_________________________________________ Prov.______
Cittadinanza___________________________________ Codice Fiscale/Partita Iva________________________
Residente in_______________________________________________________ Prov. _______ CAP ______
□
□
□
□
Documento:
C.IDENT.
PASSAP.
PAT. GUIDA
ALTRO_____________________________________
FIRMA DELL’ASSICURATO ______________________________
Si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente):
□ Fotocopia della lettera di licenziamento/dimissioni.
□ Fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale del Legale Rappresentante,
firmata dall’intestatario del documento.
_____________________________________________
___________________________________________
(per l’identificazione del sottoscrittore)
PER ULTERIORI RICHIESTE DI LIQUIDAZIONE CONTATTARE IL SERVIZIO LIQUIDAZIONI DELLA COMPAGNIA
__________, lì _________
MODULO PER L’IDENTIFICAZIONE E L’ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA
POLIZZA DI ASSICURAZIONE N. ______________________
Tipologia di operazione:
Riscatto Totale
Riscatto Parziale
Scadenza*
Sinistro*
(*) Nei casi di più beneficiari, compilare un Modulo per ciascun Beneficiario
I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia
di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo.
Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l’impossibilità di eseguire
l’operazione richiesta o, in caso di rapporti continuativi già in essere, la chiusura, previa restituzione dei fondi, strumenti e altre disponibilità
finanziarie di Sua spettanza mediante bonifico su conto da Lei indicato. Il trattamento dei dati sarà svolto per le predette finalità anche con
strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno
diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo.
Ai fini della completezza delle informazioni di seguito riportate, anche relativamente alle sanzioni penali previste dal D. lgs. 231/2007 e s.m.i,
si invita la Gentile Clientela a prendere visione delle informazioni rese sul retro del presente modulo.
BENEFICIARIO
Cognome Nome/Rag.Sociale ______________________________________________ C.F./P.Iva __________________
Luogo e data di Nascita/Costituzione _______________________________________________________
Sesso ____
Nazionalità ______________________ Cittadinanza 1 _____________________ Cittadinanza 2 ____________________
Residenza/Sede Legale ____________________________________________________________________________
Comune __________________________________ Prov. ______ CAP __________ Paese _______________________
Domicilio/Sede operativa (se diverso da Residenza/Sede Legale) _____________________________________________
Documento (tipo e numero) _____________________________________________ Rilasciato da _________________
Luogo e data di rilascio____________________________________________________________
Persona politicamente esposta (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo):
SI
NO
Provincia/Stato dell’attività economica:_______________________________________
Relazioni tra Beneficiario e Contraente:
Beneficiario legato da rapporti di parentela o di affinità con il Contraente
Beneficiario legato da rapporti aziendali o professionali con il Contraente (da specificare)________________
Altro legame (da specificare) _____________________________
ESECUTORE
Cognome Nome __________________________________________________________
C.F. __________________
Luogo e data di Nascita __________________________________________________________________
Sesso ____
Residenza ______________________________________________________________________________________
Tipo esecutore:
Legale Rappresentante
Delegato
SI
Tutore
Relazioni tra Beneficiario ed Esecutore:
Esecutore legato da rapporti di parentela o di affinità con il Beneficiario
Esecutore legato da rapporti aziendali o professionali con il Beneficiario (da specificare)________________
Altro legame (da specificare) _____________________________
NO
Mod. ANTEPO EIF ed.07-15.0
TITOLARE EFFETTIVO
Cognome Nome __________________________________________________________
C.F. __________________
Sesso ____
Residenza ______________________________________________________________________________________
SI
NO
Ulteriori informazioni sul titolare effettivo
Persona fisica che possiede o controlla l’entità, ovvero ne risulta beneficiaria secondo i criteri
di cui all’Allegato
tecnico del decreto ed a quello del Regolamento (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo)
Assicurato in caso di polizza collettiva per conto altrui
Persona fisica per conto della quale il cliente realizza un’operazione o instaura un rapporto continuativo
Titolare effettivo legato da rapporti di parentela o di affinità con il Beneficiario
Titolare effettivo legato da rapporti aziendali o professionali con il Beneficiario (da specificare)_______________
Altro legame (da specificare) ____________________________________________
TITOLARE EFFETTIVO
Cognome Nome __________________________________________________________
C.F. __________________
Sesso ____
Residenza ______________________________________________________________________________________
SI
NO
TITOLARE EFFETTIVO
C.F.__________________
Sesso ____
Residenza ______________________________________________________________________________________
SI
NO
Cognome Nome __________________________________________________________
SEZIONE INFORMATIVA (relativa al Beneficiario)
Persona giuridica/Ditta individuale:
□ S.p.A.
□ Persona giuridica (eccetto S.p.A. e altre società indicate)/ditta individuale
□ Trust/strutture analoghe □ Enti religiosi
□ Non profit/strutture analoghe
S.A.E. COD. (________) DESCRIZIONE (____________________________________________)
ATECO. COD. (________) DESCRIZIONE (____________________________________________)
Persona fisica:
□ Dipendente □ Dirigente/Soggetto Apicale (membri del consiglio di amministrazione, direttori generali etc.)
□ Imprenditore
□ Libero professionista
□ Lavoratore autonomo
T.A.E. (TIPO DI ATTIVITA’ ECONOMICA) COD. (______)
DESCRIZIONE(______________________________)
□ Non occupato (disoccupato, casalinga, studente)
Mezzi di pagamento
Bonifico
□ Pensionato
IBAN: ______________________________________________________
N.B. Il c/c deve essere rigorosamente intestato all’avente diritto
Il Beneficiario/Esecutore _______________________________ (firma)______________________
Data __________________
Attestazione da parte di soggetti abilitati (ex Art. 30 Dlgs. 231/07)
Ente creditizio/finanziario attestante:
_______________________________________________________
Il sottoscritto:
_______________________________________________________
Filiale:
_______________________________________________________
Data
_____________________
Timbro e firma___________________________________
Attesta che le informazioni acquisite con il presente modulo, corrispondono al corretto adempimento degli
obblighi previsti dalla Normativa Antiriciclaggio.
INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D.LGS N° 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007 e s.m.i.
OBBLIGHI DEL CLIENTE
Art. 21 del D.lgs. 231/2007
I clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per
consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della
Clientela. Ai fini dell’identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria
responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza.
OBBLIGO DI ASTENSIONE
Art. 23, comma 1, 1 bis, 2 e 3 del D. lgs. 231/2007
1. Quando gli enti o le persone soggetti al presente decreto non sono in grado di rispettare gli obblighi di
adeguata verifica della clientela stabiliti dall'articolo 18, comma 1, lettere a), b) e c), non possono
instaurare il rapporto continuativo né eseguire operazioni o prestazioni professionali ovvero pongono
fine al rapporto continuativo o alla prestazione professionale gia' in essere e valutano se effettuare una
segnalazione alla UIF, a norma del Titolo II, Capo III.
1-bis. Nel caso in cui non sia possibile rispettare gli obblighi di adeguata verifica relativamente a rapporti
continuativi già in essere, operazioni o prestazioni professionali in corso di realizzazione, gli enti o le
persone soggetti al presente decreto restituiscono al cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità
finanziarie di spettanza, liquidandone il relativo importo tramite bonifico su un conto corrente bancario
indicato dal cliente stesso. Il trasferimento dei fondi è accompagnato da un messaggio che indica alla
controparte bancaria che le somme sono restituite al cliente per l'impossibilità di rispettare gli obblighi
di adeguata verifica della clientela stabiliti dall'articolo 18, comma 1.).
2. Nei casi di cui ai commi 1 e 1-bis, prima di effettuare la segnalazione di operazione sospetta alla UIF ai
sensi dell'articolo 41 e al fine di consentire l'eventuale esercizio del potere di sospensione di cui
all'articolo 6, comma 7, lettera c), gli enti e le persone soggetti al presente decreto si astengono
dall'eseguire le operazioni per le quali sospettano vi sia una relazione con il riciclaggio o con il
finanziamento del terrorismo.
3. Nei casi in cui l'astensione non sia possibile in quanto sussiste un obbligo di legge di ricevere l'atto
ovvero l'esecuzione dell'operazione per sua natura non possa essere rinviata o l'astensione possa
ostacolare le indagini, permane l'obbligo di immediata segnalazione di operazione sospetta ai sensi
dell'articolo 41.
SANZIONI PENALI
Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/2007 e s.m.i.
2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le
generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false e' punito
con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a 5.000 euro.
3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni
sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le
fornisce false e' punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da 5.000 a 50.000 euro.
TITOLARE EFFETTIVO
Art. 2, co. 1 lettera Y Regolamento 5 del 21 Luglio 2014
“titolare effettivo”: 1) la persona o le persone fisiche per conto delle quali il cliente realizza un'operazione
o instaura un rapporto continuativo; 2) nel caso in cui il cliente e/o il soggetto per conto del quale il
cliente realizza un’operazione o instaura un rapporto continuativo siano entità diverse da una persona
fisica, la persona o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano l’entità, ovvero ne
risultano beneficiari secondo i criteri di cui all’Allegato tecnico del decreto ed a quello del Regolamento;
1. Per titolare effettivo s’intende:
a) in caso di società:
1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica,
attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni
al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore,
purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a
obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti;
tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di
partecipazione al capitale sociale;
2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità
giuridica;
b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che
amministrano e distribuiscono fondi:
Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 e s.m.i.
(Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs. 231/2007 e s.m.i.)
1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25
per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica;
2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di
persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica;
3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di
un'entità giuridica.
Allegato 1 al Regolamento IVASS n. 5 del 21 luglio 2014
(Rif. art. 2, comma 1, lettera y), punto 2 del Regolamento)
1. In linea con la previsione dell’Allegato tecnico del Decreto, ai fini del presente regolamento, il controllo
ricorre, comunque, per tutte le persone fisiche che hanno il possesso o il controllo diretto o indiretto di
una percentuale superiore al 25% del capitale sociale o del diritto di voto nella società-cliente.
Nell’ipotesi in cui più soggetti non persone fisiche controllino una partecipazione al capitale della
società-cliente, o una percentuale dei diritti di voto, nella società, superiore al 25%, il predetto criterio
di individuazione del Titolare Effettivo del cliente trova applicazione con riguardo a ciascuno dei citati
soggetti. Il Titolare Effettivo può rinvenirsi in uno o più soggetti preposti all’amministrazione della
società, in considerazione dell’eventuale influenza da questi esercitata sulle decisioni riservate ai soci,
con riguardo, in particolare, alle decisioni relative alla nomina degli amministratori. Tale circostanza
assume precipuo rilievo quando non ricorra alcuna delle condizioni di cui sopra.
2. Non si rende necessaria l’individuazione del Titolare Effettivo per i soggetti che beneficiano
dell’adeguata verifica semplificata ai sensi dell’articolo 25, commi 1 e 3, e dell’articolo 26 del Decreto.
Le imprese e gli intermediari assicurativi possono astenersi dal proseguire nella ricerca del Titolare
Effettivo quando, risalendo la catena di controllo, individuino come controllante un soggetto diverso da
una persona fisica che, se fosse cliente, sarebbe sottoposto al regime di adeguata verifica semplificata
(in tale caso, infatti, non sarebbe necessario individuare il Titolare Effettivo di cui all’articolo 2, comma
1, lett. y). In tale ipotesi, va tenuta evidenza di tale soggetto come controllante.
3. Qualora il cliente sia una società fiduciaria di cui alla legge 23 novembre 1939 n. 1966 (le previsioni del
presente paragrafo non si applicano alle società fiduciarie iscritte, ai sensi dell’articolo 199, comma 2
TUF, nella sezione separata dell’albo di cui all’articolo 106 TUB, a meno che il destinatario ritenga di
non poter applicare le misure semplificate di adeguata verifica) si procede come segue:
a. se la fiduciaria agisce per conto dei fiducianti:
─
la fiduciaria/cliente sarà tenuta, ai sensi dell’articolo 21 del Decreto, a fornire per iscritto tutte le
informazioni necessarie ed aggiornate, di cui sia a conoscenza, sui fiducianti, quali titolari
effettivi di cui all’articolo 2, comma 1, lett. y), punto 1, del rapporto o dell’operazione;
─
ove i fiducianti siano persone diverse dalle persone fisiche, vanno identificati e verificati i dati
del titolare o dei titolari effettivi, di cui all’articolo 2, comma 1, lett. y), punto 2;
b. se la fiduciaria agisce in nome e per conto proprio, vanno identificati e verificati i dati del titolare o
dei titolari effettivi di cui all’articolo 2, comma 1, lett. y), punto 2 della fiduciaria, secondo le norme
relative alle società.
4. Per le fondazioni e i trust, il Titolare Effettivo va, cumulativamente, individuato:
a) nelle persone fisiche beneficiarie del 25%, o più, del patrimonio della fondazione o del trust, qualora
i futuri beneficiari siano già stati individuati; viceversa, qualora i beneficiari non risultino ancora
determinati, nella categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce la fondazione o
il trust;
b) nella persona o persone fisiche che esercitano il controllo, anche di fatto, sul 25% o più del
patrimonio della fondazione o del trust;
c) se diverso, in ciascun trustee del trust, se non già identificato.
5. Quando il cliente è un’organizzazione non profit, si applica quanto previsto al precedente paragrafo 4,
lettere a) e b).
6. Nei casi diversi da quelli indicati nei paragrafi precedenti, il Titolare Effettivo va individuato:
a) nei soggetti che detengono una quota superiore al 25% del fondo o patrimonio dell’organizzazione;
In tutti i casi sopradescritti, se uno o più dei soggetti, individuati in base ai predetti criteri, non è una
persona fisica, il Titolare Effettivo corrisponde alla persona fisica o alle persone fisiche che, in ultima
istanza, possiedono o esercitano il controllo diretto o indiretto su detto soggetto.
Il Titolare Effettivo può rinvenirsi in uno o più soggetti preposti all’amministrazione, in considerazione
dell’eventuale influenza da questi esercitata sulle decisioni riservate ai partecipanti all’organizzazione, con
riguardo, in particolare, alle decisioni relative alla nomina dei preposti all’amministrazione. Tale
valutazione assume precipuo rilievo quando, con riferimento al cliente, non ricorrano le condizioni di cui
b) e – se diversi – nei soggetti che, in forza del contratto costitutivo dell’organizzazione (e successive
modifiche e integrazioni), ovvero di altri atti o circostanze, siano titolari di voti, all’interno
dell’organo decisionale dell’organizzazione, per una percentuale superiore al 25% o del diritto di
esprimere la maggioranza dei preposti all’amministrazione.
alle precedenti lettere a) e b).
PERSONE POLITICAMENTE ESPOSTE
Art. 1, co. 2 , lett. o D. lgs. 231/2007 e s.m.i.
Le persone fisiche residenti in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari che occupano o hanno
occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone
intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri di cui all’allegato tecnico al
presente decreto (D. lgs. 231/2007 e s.m.i.).
Art. 1 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 e s.m.i.
(Rif. art. 1, co. 2, lett. o D. lgs. 231/2007 e s.m.i.)
1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s’intendono:
a) i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari;
b) i parlamentari;
c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui
decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;
d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali;
e) gli ambasciatori, gli incaricati d’affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate;
f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato.
In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie
di cui alle lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e
internazionale.
2. Per familiari diretti s’intendono:
a) il coniuge;
b) i figli e i loro coniugi;
c) coloro che nell’ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere;
d) i genitori.
3. Ai fini dell’individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono
notoriamente stretti legami si fa riferimento a:
a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o
qualsiasi altra stretta relazione d’affari con una persona di cui al comma 1;
b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici
notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma 1.
4. Senza pregiudizio dell’applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica
della clientela, quando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo
di almeno un anno i soggetti destinatari del presente decreto non sono tenuti a considerare tale persona
come politicamente esposta.
N° POLIZZA: _________________________ Autocertificazione Trasparenza Fiscale FATCA e CRS - Liquidazioni Al fine di ottemperare ai principi contenuti nella normativa FATCA e negli accordi CRS, protempore vigenti, e dunque con la finalità di contrastare la frode fiscale e l’evasione fiscale transfrontaliera, la Compagnia, quale intermediario finanziario interessato, è tenuta ad acquisire ed aggiornare i dati identificativi dei propri clienti, al fine di determinarne l’effettivo status di contribuenti statunitensi e non statunitensi, e provvedere alla relativa segnalazione alla autorità competenti, qualora ne sussistano le condizioni. Su queste premesse, Le chiediamo di rispondere alle domande del questionario sotto riportato, fornendo altresì la documentazione eventualmente richiesta. Il sottoscritto _________________________________________________________ Dichiara di avere la sola residenza fiscale italiana e dunque NON avere altre residenze fiscali negli Stati Uniti o in alcuna Giurisdizione Estera
Sezione A – Dichiarazione ai fini FATCA (compilazione a cura delle sole Persone Fisiche) Dichiara di essere fiscalmente residente negli Stati Uniti In caso di risposta affermativa, si richiede la compilazione obbligatoria del campo di seguito indicato TIN (TAX IDENTIFICATION NUMBER) _____________________________________ Sezione B – Dichiarazione ai fini CRS (compilazione a cura sia delle Persone Fisiche sia delle Persone Giuridiche) Dichiara di essere in possesso di ulteriori residenze fiscali oltre a quelle già dichiarate Residenza Fiscale ___________________________ NIF ______________________________________________
Residenza Fiscale ___________________________ NIF ______________________________________________ Sezione C – Dichiarazione ai fini FATCA e CRS (compilazione a cura delle sole Persone Giuridiche) Dichiara che la società rientra in una delle seguenti classificazioni:
Istituzione Finanziaria, e/o che
il proprio reddito deriva per una quota maggiore del 50% dallo svolgimento di attività finanziaria Dichiara che tutte le informazioni fornite con riferimento alle normative FATCA e CRS sono state rese ai sensi dell’art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 e 76 del citato D.P.R. n. 445/2000). Si impegna a comunicare ogni cambiamento delle suddette circostanze e di fornire alla Compagnia il relativo aggiornamento entro 60 giorni dal verificarsi dell'evento. Autorizza la Compagnia a fornire, direttamente o indirettamente, a qualsiasi autorità fiscale competente o a qualsiasi soggetto autorizzato a controllare o eseguire un controllo analogo ai fini fiscali, tutte le informazioni relative all’identificazione FATCA e CRS. Data _____________________
Firma del Beneficiario _______________________________
Timbro e firma dell'Intermediario ______________________________
Sede Legale e Direzione Generale:
Via V. Veneto 74 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
PEC: [email protected]
Capitale Sociale Euro 114.171.035,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione
con Decreto del Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).
Mod. LFATCA EIF ed.12-15.0
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RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE CONTRAENTE Cognome

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