Terapia al bisogno - Biblioteca Medica

M.B. 61 anni maschio
Leucemia linfatica cronica da vari anni, pregressi cicli di chemioterapia
Crolli vertebrali multipli osteoporotici
Focolaio broncopolmonare dx recente, con successivo vasto herpes
zooster toracico dx
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02/05 Ricovero Hospice
Dolore urente emitorace dx, sede di recente infezione erpetica, che
peggiora con i movimenti e con il contatto. Intensità dolore
medio NRS: 7, massimo NRS:10. Nessun momento libero da
dolore
EO: Esiti herpes zooster, allodinia tattile nell’area interessata
Dolore regione lombosacrale dx a fascia non irradiato
TERAPIA INGRESSO
Morfina pompa SC 7 mg die (elastomero da 35 mg x 5 giorni)
Ibuprofene 600 mg x 2
Gabapentin (NEURONTIN) 300 mg x 3
Prednisone 12.5 mg die
1) Classifica i tipi di dolore
2
2) Modifica terapia
Variazione terapeutica 1
1) Dolore neuropatico
Morfina pompa SC 30 mg
Ibuprofene (Brufen) 600 mg x 3
Pregabalyn (Lyrica) 75 mg x 2
Prednisone 12.5 mg
Pursennid 2 cpr sera
AB: Morfina XII gocce ripetibili
2) Dolore nocicettivo somatico
Nei giorni successivi, per la nevralgia posterpetica, viene aumentato il
dosaggio della morfina sc fino a 60 mg , quello di pregabalyn fino al
dosaggio massimo di 300 x 2, invariati Ibuprofene e steroide, ma
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senza beneficio. Quale terapia modificare/aggiungere ?
Terapia topica
Morfina 2 fiale da 10 mg sciolte in un tubetto di EMLA ed
applicate sulla lesione più volte al giorno
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08/05
Comparsa di dolore regione lombare dx costante, sordo , NRS
medio : 4 –5 non irradiato, che peggiora, improvvisamente con
i movimenti, colpi tosse e cambiamenti posturali NRS 9
EO: Vivo dolore alla digitopressione su L4 –L5 – S1
RX RACHIDE: Avvallamento limitante somatica superiore L1
–L2 (presente anche nelle radiografie precedenti) e L4 –L5
con tendenza alla cuneizzazione anteriore e riduzione altezza
soma L5
1) Classifica il dolore
2) Come modificare la terapia medica
3) Altre proposte terapeutiche
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Variazione terapeutica 2
1) Dolore incidente (DEI)
2) Dolore nocicettivo somatico
1) Aumento progressivo della morfina sc fino a 120 mg die
2) Pregabalin + Ibuprofene mantenuti al dosaggio massimo
3) Steroide invariato
4) Zometa 8 mg in 100 fisiologica EV in 15 minuti ogni 28 giorni
5) Natecal D3 : 2 compresse die sciolte in bocca
6) Amitriptilina10 mg x 2 con aumento progressivo
Terapia a.b. 20 mg morfina SC
Consulenza per vertebroplastica
6
Variazione terapeutica 3
Nonostante questa terapia il dolore è sempre presente .
Vengono utilizzate da 1 a 3 dosi AB die
Cosa Fare ?
Aumento ulteriore morfina ?
Rotazione altro oppiaceo ?
Quale e con quale dosaggio ?
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Variazione terapeutica 4
Rotazione a ossicodone 160 mg e progresivo aumento fino a
360 mg die + Amitriptilina 50 mg
Steroide + FANS + Pregabalin : Invariati
Nonostante queste variazioni nessun cambiamento
Che fare ?
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Variazione terapeutica 5
Bolo EV di morfina 25 mg senza beneficio
Bolo EV di Metadone 5 mg risolve in 30 minuti il dolore
Per cui si procede ad ulteriore rotazione utilizzando
metadone 8 mg x 3 che nei giorni successivi viene titolato
fino a 32 mg con completa risoluzione del dolore
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GIOVANNA 75 anni
Neoplasia mammaria
Sottoposta ad intervento di mastectomia radicale e successiva chemioterapia per
positività dei linfonodi ascellari
Dopo 6 mesi comparsa di metastasi epatiche
Da circa 1 mese lamenta dolore costante bacino e regione femorale Sx, di intensità
lieve NRS 2 - 3, tipo bruciore, fisso, leggermente peggiorato dall’attività fisica, che
diviene più intenso alla fine della giornata (ma non gli impedisce di svolgere le
normali attività). Dolore massimo NRS:4
RX : Negativo
Tale dolore rispondeva positivamente all’uso di FANS al bisogno.
Nell’ultima settimana il dolore è aumentato NRS 4 –6 (nonostante l’uso regolare di
FANS a dosaggio pieno). L’utilizzo di Tramadolo (CONTRAMAL) ha determinato
nausea, vomito per cui è stato immediatamente sospeso
Scintigrafia ossea: Metastasi osteolitiche bacino, scapola sx, costole, rachide, di
piccole dimensioni ma diffuse
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GIOVANNA
1) Classifica il dolore
2) Imposta nuova terapia
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GIOVANNA
Dolore nocicettivo somatico
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GIOVANNA TERAPIA
1) Diclofenac VOLTAREN 75 mg cpr x 2
2) Morfina (ORAMORPH) gocce II (2.5 mg) gocce x 5 volte die +
IV gocce ore 24 ( 17.5 mg )
3) Metoclopramide (PLASIL) cpr: 1 cp x 3 volte die prima pasti
4) Senna (PURSENNID) 2 compresse sera
5) Calcio + Vitamina D (NATECAL D3) 2 compresse masticabili die
6) Pamidronato (AREDIA) 90 mg in 250 fisiologica IV somministrato in
2 ore, ogni 28 giorni
Terapia al bisogno: II gocce oramorph e se non passa 1 fiala Voltaren
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GIOVANNA
Dopo 15 giorni di benessere compare dolore in sede lombare sordo,
irradiato parte laterale coscia e gamba sx , che sente come
addormentata, ipoestesica all’ EO, con NRS medio 4-6 che peggiora
rapidamente con la stazione eretta NRS 8 –9
Negli ultimi 3 giorni ha utilizzato per 4 volte al giorno Morfina al
bisogno poiché dopo circa 3 ore che aveva assunto morfina il dolore
ricompariva
1) Classifica il dolore
2) Modifica la terapia
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GIOVANNA
1) Dolore neuropatico
2) BTcP incidente
3) Dolore di fine dose
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GIOVANNA TERAPIA
1) Morfina (ORAMORPH): IV gocce x 4
VIII gocce sera ( 30 mg)
2) Gabapentina (LYRICA) 75 mg x 2
3) Sospeso Plasil
4) Invariata restante terapia
Terapia al bisogno: fentanyl transmucoso Abstral 50 mcr titolato
fino a 200 (dosaggio efficace)
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GIOVANNA PROBLEMI
Dopo 48 ore il dolore diventa fortissimo anche a riposo NRS 8- 10
(dolore medi o e massimo)
Localizzato regione lombosacrale a fascia si associa a parestesie ad
entrambe le gambe, ipostenia gamba sx e difficoltà alla minzione .
Si tratta di fitte, di dolori lancinanti,persistenti
La terapia al bisogno riduce il dolore a 4 –5 ma non lo toglie
completamente
EO: oltre ipoestesie gamba sx, deficit forza prevalentemente distale con
scomparsa riflesso achilleo sempre a sx
Cosa sospettare ?
Cosa fare ?
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GIOVANNA
1) Compressione midollare da crollo vertebrale/compressione
midollare
RADIOTERAPIA URGENTE
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GIOVANNA TERAPIA
1) ORAMORPH: VIII gocce x 4 volte die + XVI gocce sera (60 mg)
2) Gabapentin (LYRICA) 150 mg x 2
3) Desametazone (SOLDESAM ) 100 mg in 100 fisiologica E V per
3 giorni poi rapida riduzione
4) Lansoprazolo (LANSOX) 30 mg: 1 cp die
Terapia al bisogno: Fentanyl transmcoso
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GIOVANNA
Dopo 48 ore il dolore è scomparso ma insorgono, delirio
allucinazioni, stato di agitazione continuo, lieve edema arti
inferiori, lieve contrazione diuresi.
La somministrazione di Serenase 1/2 fiala Sc per 3 – 4
volte al giorno + Lorazepan XX gocce x 3 volte al giorno
riducono notevolmente le allucinazioni e l’agitazione ma non le
risolvono completamente
Come modificare la Terapia ?
Cosa sospettare ?
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GIOVANNA
Tossicità da oppiacei da iniziale insufficienza renale (iatrogena
da FANS ?)
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GIOVANNA
1) Sospensione del Voltaren
2) Soldesam 1 fiala 8 mg SC x 2 die
3) Fisiologica 500 x 3 + 2 fiale Furosemide
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GIOVANNA
Permangono lievi deliri e stato agitazione psicomotoria
1) Come modificare la terapia ?
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GIOVANNA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Oxyicontin 10 mg x 3
Soldesam 16 mg
Lyrica 150 mg x 2
Lansox 30 mg
Pursennid 2 cp
Aloperidolo V gocce x 3 volte al giorno associate a lorazepam gocce
Xx3
7) Natecal D3
Terapia al bisogno: Depalgos 5 mg 1 compressa
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GIOVANNA
Dopo circa 7- giorni scomparsa disturbi neuropsichici per cui si
Riduce e successivamente sospendono Aloperidolo e Lorazepan
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UOMO 56 anni
Mesotelioma pleurico sx
Entra in Hospice per dolore dorsale sx irradiato anteriormente alla
regione mammaria. Ha 2 tipi di dolore:
1) Dolore continuo, che peggiora nella stazione eretta e in decubito sul
fianco sx, tipo morsa, compressivo, ben localizzato NRS:4 –5
2) Dolore a fitte NRS:10 in particolare in relazione al decubito sul
fianco sx e nel mantenimento di postura fissa. Migliora con il
movimento. Comparsa improvvisa (in pochi secondi) durata 5 –10
minuti
Più intenso di notte Paziente consapevole della malattia
TERAPIA DOMICILIARE
Fentanyl (DUROGESIC) 50mcg/h ogni 3°giorno
Paracetamolo- Codeina (CO-EFFERALGAN) x 3
TRAMADOLO XXV gocce alla sera
Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg
Classifica dolore e modifica terapia
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Classificazione dolore
1) Dolore nocicettivo somatico
2) BTcP
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TERAPIA
Fentanyl (DUROGESIC) cerotto 75 mcg/h ogni 3°giorno
Chetoprofene R (ORUDIS): 1 compressa die
Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg
Senna: PURSENNID 2 comprese sera
Lattitolo ( PORTOLAC) : 2 cucchiai mattino
Lansoprazolo 15 mg :1 die
Terapia al Bisogno
1) Fentanyl Transmucoso
+
2) Chetoprofene (ORUDIS ) 100 mg EV
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TERAPIA
Dopo 2 giorni in cui il dolore non è ben controllato, ci si
accorge che, in seguito all’abbondante sudorazione, il
cerotto presenta al suo interno vescicole di acqua.
SI TOGLIE il cerotto e, si inizia
ROTAZIONE OPPIACEO con:
MS CONTIN: 40 mg x 3
Chetoprofene (ORUDIS) 200 mg 24 ore
Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg
Lansoprazolo 30 mg (LANSOX): 1 compresa die
Lassativi : invariati
Terapia al bisogno
ORAMORPH: XVI gocce (20 mg)
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EVOLUZIONE
La terapia con morfina os determina sollievo dal dolore ma
sviluppa tolleranza per cui, ogni 2 –3 giorni, occorre aumentare
il dosaggio per mantenere l’effetto.
Si arriva in pochi giorni a 400 mg os.
Si decide quindi di passare a infusione sottocutanea in pompa:
morfina 130 mg + 60 mg di chetorolac nelle 24 ore
Morfina al bisogno: 20 mg SC
Scomparsa del dolore
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DISPNEA
Inizia a comparire dispnea da sforzo e tachicardia
RX TORACE: Opacamento pleurico completo con
atelettasia polmonare sx e deviazione della
trachea,metastasi polmonari controlaterali e
versamento pleurico.
Nelle 48 ore successive la dispnea peggiora, comparendo anche
a riposo. Compare,inoltre, delirio con allucinazioni
In un momento di lucidità il paziente dichiara “che sta andando”
“che non desidera soffrire”
Si concorda con paziente e moglie di procedere ad una
SEDAZIONE PALLIATIVA se i sintomi diventeranno refrattari.
Desametazone (SOLDESAM) 24 mg EV in 100 fisiologica
Serenase sc 2 mg x 3 volte al giorno per il delirio
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Ma senza risultato
DISPNEA
Si inizia pertanto sedazione notturna con Midazolam 1 fiala 5 mg EV in 100
cc fisiologica in infusione rapida
A paziente sedato, si continua per tutta la notte, l’infusione di 10 mg
midazolam in 250 cc fisiologica a velocità infusione 20 cc ora
Al mattino successivo, dopo poche ore dalla sospensione dell’infusione di
midazolam, il paziente è altamente dispnoico e delirante. Si inizia
SEDAZIONE PALLIATIVA PERSISTENTE con infusione di midazolam
20 mg in 250 di fisiologica a velocità infusione sedativa intorno ai 15 cc ora.
Nel pomeriggio, compaiono rantoli respiratori, per cui si aggiunge Buscopan
sc 1 fiala ogni 8 ore.
Il paziente ha un breve “risveglio “ notturno per tosse con secrezioni, ma,
un lieve aumento della velocità infusione del midazolam, è sufficiente per
ottenere una completa sedazione.
Il decesso avverrà il mattino successivo alle ore 09.00
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MA uomo anni 76
2003 Gastrectomia totale per k gastrico
2005 Metastasi polmonari e recidiva sul moncone
Paziente non a conoscenza della patologia, spera di guarire
Condizioni generali scadenti
Non si alimenta per vomito continuo, allettato
Presenza di continua scialorrea
Presenza di dolori addominali diffusi, di tipo colico che si
presentano quasi quotidianamente
EO: Addome lievemente globoso, aperto ai gas, presenza rumori intestinali,
lievemente dolente alla palpazione in tutti i quadranti
TERAPIA DOMICILIARE
Terapia parenterale totale con vena centrale
Fentanyl cerotto 50 mcg/h
Plasil 1 fiala im al bisogno
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PROBLEMI
1) Vomito persistente
2) Scialorrea continua
3) Dolori addominali
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TERAPIA 07/05
1) POMPA SC :Octreotide ( LONGASTATINA) 0.3 mg +
Ioscina (BUSCOPAN) 4 fiale nelle 24 ore
2) Desametasone (SOLDESAM ) 8 mg EV
3) Fentanil (DUROGESIC ) cerotto 100 mg/h
Terapia al bisogno
Morfina 30 mg SC per dolore
Aloperidolo (Serenase) 1 fiala sc
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11/05
Comparsa di melena e frequenti episodi di vomito
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11/05
Terapia
Acido tranexamico (UGUROL) 1 fiala in 100 fisiologica x 3 EV
Pantoprazolo 40 mg x 2 + 100 fisiologica
Serenase (ALOPERIDOLO) 4 mg aggiunti alla pompa con Octreotide e
Buscopan
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14/05
Occlusione intestinale
NON TOLLERA SONDINO NASOGASTRICO
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TERAPIA OCCLUSIONE
1) Octreotide ( LONGASTATINA) 0.2 mg x 3 al di SC
2) Desametasone (SOLDESAM) 32 mg EV
4) Acido tranexamico (UGUROL) 1 fiala in 100 fisiologica x 3
EV
POMPA 24 ORE SC
Scopolamina butilbromuro (BUSCOPAN) 4 fiale + Morfina
60 mg + Aloperidolo (SERENASE) 4 mg
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28/05
Miglioramento delle condizioni generali, il paziente riesce
mangiare cibi semisolidi in piccole quantità.
Sospeso Ugurol
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15/06
Comparsa di melena ed intensi dolori addominali
Ripresa terapia con:
Acido tranexamico (UGUROL) 1 fiala in 100 fisiologica x 3 EV
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17/06
Aggravamento delle condizioni generali, paziente in fase
avanzata di malattia
Si procede a sedazione palliativa
TERAPIA
Aloperidolo (SERENASE) 6 mg
Scopolamina butilbromuro (BUSCOPAN) 6 fiale
Morfina 60 mg
Pompa sottocutanea 24 ore
Midazolam (IPNOVEL) 5 mg + 100 fisiologica induzione +
Midazolam (IPNOVEL) 15 mg + 250 fisiologica SC infusione
continua (mantenimento )
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Decesso 20/06
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