Caso clinico

Caso clinico Giada
L’immagine di Giada
• 59 aa, avvocato, separata, senza figli, ha una estrema
cura della sua persona e del suo aspetto
• Tumore del polmone non a piccole cellule, con
presenza di mts costali e vertebrali multiple, già
trattato con chemio e radioterapia
• La malattia polmonare e ossea è in progressione
(estesa infiltrazione della parete) e Giada ha già
discusso con gli oncologi di continuare solo con la sola
terapia sintomatica palliativa
• L’unica cosa che chiede è che il dolore sia controllato
senza l’ ausilio di aghi e pompe
Alla visita per il dolore
• Buone condizioni generali, dolore all’ emitorace
destro sede di malattia e di RT e dolore somatico
al rachide dorsale, di tipo continuo con
esacerbazioni da dolore incidente, che
impediscono la deambulazione
• La signora già assume morfina a lento rilascio 200
mg/12 h e supplementi di 30 mg a breve rilascio
per il DEI, che la paziente assume anche ogni 4 h
• L’ NRS medio è di 7 con il DEI a 9.
Per controllare il dolore..
• Si aumenta la dose di morfina a lento rilascio a 300
mg/12 h più dosi extra di morfina a rilascio immediato
30 mg anche ogni 4 h + gabapentin 300mg/8 h
• Ma compaiono nausea e sonnolenza, non tollerati
• Il medico decide di ruotare l’ oppioide, scegliendo l’
ossicodone a lento rilascio
• Quale rapporto equianalgesico tra morfina e
ossicodone.
1. 1,5 : 1
2. 1 : 1
3. 3 : 1
4. 0,5 : 1
Il calcolo…
• Giada ha assunto nelle ultime 24 h 690 mg di
morfina (mg assunti regolarmente + mg
assunti al bisogno), secondo le tabelle di
equianalgesia la dose di ossicodone è di 460
mg, pari a 240 mg/12 h, cioè 3 cp da 80/12 h
• La dose rescue deve essere deve essere il 10 –
20 % della dose totale, pertanto 40 mg anche
ogni 4 h
Dopo 1 settimana…
• Scomparsa della sonnolenza, nausea ridotta, ma
stipsi ingravescente. NRS medio 4 con DEI 7
• Troppe compresse! Dice Giada
• Il medico decide di passare alla via transdermica
• Come calcolare il dosaggio di fentanyl:
1. Morfina orale : fentanyl = 100 : 1
2. Morfina orale : fentanyl = 1000 : 1
3. Morfina orale : fentanyl = 1 : 1
4. Morfina orale : fentanyl = 10 : 1
Il ricalcolo…e poi…
• La dose di ossicodone di 600 mg/die (480 a lento
rilascio + 120 a rilascio immediato) viene
convertito a fentanyl TTS 300mcg/72 h (con una
riduzione del 20 % del dosaggio di fentanyl) +
morfina a rilascio immediato di 60 mg anche ogni
4h
• La paziente sta meglio e la stipsi si è ridotta
• Dopo 2 settimane il dolore peggiora e si porta il
cerotto a 400/72 h, con riduzione dell’ intervallo
di sostituzione a ogni 60 h
• Altre 2 settimane di beneficio parziale
Poi….
• Dolore parzialmente controllato, ma comparsa di
scosse miocloniche importanti e incubi notturni
• Una TAC cerebrale ed esami escludono cause organiche
ed encefaliche, mentre la TAC torace documenta una
ulteriore progressione di malattia
• Si propone il passaggio a metadone sciroppo secondo
lo schema di equianalgesia seguente:
1. 4 : 1 < 90 mg di morfina
2. 8 : 1 < 90 – 300 mg di morfina
3. 12 : 1 > 300 mg di morfina
• Prima si converte il fentanyl TTS 400 in morfina 960 mg
(rapporto fentanyl : morfina orale = 100 : 1)
Risultato del calcolo..e ….
• 80 mg di metadone sciroppo/24 h pari a circa 25 mg/8 h +
morfina a rilascio immediato 60 mg anche ogni 4 h
• Nei gg successivi sono necessarie diverse dosi rescue con
aumento del metadone a 30 mg/8 h
• Miglioramento del controllo del dolore e a parte la stipsi
con effetti collaterali di lieve entità
• Un mese dopo il dolore è ancora controllato ma il
peggioramento delle condizioni generali e la dispnea
rendono necessario il ricovero in hospice, dove per la
comparsa di disfagia viene impostata una terapia con
morfina ev (che la donna non voleva) e una terapia sedativa
Caso clinico Goffredo
Goffredo ha male a una spalla
• 67 aa, pensionato, giusto in tempo per evitare la
riforma Fornero, in attesa della nascita di un nipotino
• Fuma 40, BPCO in terapia con broncodilatatori
• Dolore alla spalla da 4 mesi, irradiato al collo e al
braccio, accentuato dal movimento e dalla tosse. NRS 6
a riposo e 8 con il movimento
• Ha già fatto un ciclo di fisioterapia e assunto etoricoxib
90mg/die senza beneficio
• Il dolore è terebrante, urente, con una sensazione
strana alla mano destra con fitte notturne.
Alla visita……
• Dolorabilità elettiva alla pressione nelle regioni
scapolo-omerale e intervertebroscapolare destra, con
spalla rigida, e un lieve deficit della sensibilità tattile
fine a livello della mano destra
• Per il dolore buprenorfina TTS 35 + tramadolo 50 mg x
3 + ketorolac 10 x 3/die x 24 – 48 h in attesa che
funzioni il cerotto
• Dopo 1 settimana il dolore va meglio ma si sono
accentuati i sintomi neuropatici (scosse elettriche dalla
mano alla spalla)
Per il dolore neuropatico…
• In attesa degli esami il sospetto è quello di un tumore
polmonare con sindrome di Pancoast
• Per il dolore neuropatico il medico aggiunge
gabapentin 300 mg x 2 al giorno per 1 settimana, poi
300 mg x 3/die
• Nel frattempo alla TAC torace conferma di neoplasia
apicale con erosione della II costa e infiltrazione del
soma della I vertebra dorsale, con interessamento del
forame di coniugazione e estensione all’ interno del
canale spinale con impronta sul midollo. Adenopatie
estese e tumefazione surrenalica. Alla broncoscopia
carcinoma squamocellulare poco differenziato
La scintigrafia ossea in caso di sospetto
di mts ossea:
1. È considerata meno utile della RMN per la
diagnosi
2. È un esame di II livello, da fare solo nei pz in
fase avanzata di malattia
3. È un esame utile alla pari della RMN per la
diagnosi
4. È molto più utile della RMN per la diagnosi
La terapia oncologica e….
• Chemioterapia con cisplatino e gemcitabina
per 4 cicli
• RT
• Acido zoledronico 4 mg/28 gg
• Desametasone per l’ azione antiedemigena
sulla compressione delle radici nervose
Quale delle seguenti affermazioni inerenti
la RT per il trattamento sintomatico delle
lesioni ossee è falsa
1.
2.
3.
4.
È efficace sul dolore da mts ossee
Sfrutta fasci esterni di radiazioni
Ha utilizzo terapeutico e antalgico
Ha un effetto immediato ( ore)
Dopo la RT……
• Al termine della RT, discreto miglioramento,
da NRS 5 a 2 ma prosegue con gabapentin e
buprenorfina.
• Dopo la terza CHT insorgenza di parestesie e
allodinia agli arti inferiori (neuropatia da
platino)
• Si sospende la terapia con platino e si
aumenta il gabapentin a 1600 mg/die, con
buoni risultati su parestesie e allodinia
• Per 2 mesi tutto bene, poi peggioramento
Il crollo vertebrale
• Comparsa di un nuovo dolore al rachide dorsolombare (NRS da 2 a 6) esacerbato dal
movimento NRS 7 + fiato corto
• All’ esame obiettivo dolorabilità elettiva alle
ultime vertebre dorsali
• Alla RMN crollo vertebrale del soma di D12 per
mts.
• Buprenorfina da 35 a 52,5, con dolore in
attenuazione.
Compaiono segni neurologici
• Compaiono sonnolenza,
agitazione psicomotoria
sopore
e
momenti
di
• La valutazione pneumologica ipotizza un effetto
centrale da oppioide + gabapentin
• Si scala il gabapentin da 1600 a 900, con miglioramento
del quadro neurologico e della ventilazione
• La scintigrafia conferma la mts in assenza di altre
lesioni: si consulta l’ ortopedico per eventuale
vertebroplastica, che viene effettuata, con ritorno a 2
di NRS
Verso la fine….
• Viene iniziata una CHT di seconda linea
(docetaxel)
• Goffredo vede la nascita del tanto atteso nipote,
ma dopo 2 mesi progressione della malattia a
livello polmonare e comparsa di mts encefaliche
• Viene interrotta la terapia specifica e proseguita
la terapia palliativa a domicilio, dove Goffredo
muore dopo 1 mese
Caso clinico Rosaria
È sempre più cattivo il dolore di
Rosaria
• 47 aa, 2 figli di 15 e 7 aa, impiegata, storia di tumore
alla mammella sinistra 3 anni prima, trattato con CHT
neoadiuvante, poi mastectomia e RT
• Ora dolore in sede sacrale e alla colonna dorsale in
peggioramento, dolore continuo NRS 8 e scatenato dal
movimento
• All’obiettività dolore elettivo alla palpazione della
regione sacroiliaca sinistra e della regione glutea
• Viene richiesta una RMN che confermano le mts
La sede del dolore di Rosaria è tipico
per mts ossee
1. Si, perché il rachide è la sede più frequente di
sindrome dolorosa da mts ossee
2. Si, anche se la sede più frequente di sindrome
dolorosa da mts ossee è di solito il rachide cervicodorsale
3. No, perché le mts vertebrali da tumore della
mammella non sono di solito causa di sindrome
dolorosa
4. No, perché la sede più frequente di sindrome
doloroda da mts ossee è quella cranica
Quale terapia antalgica
• Tramadolo 50 mg per 2 – 3/die al bisogno (la paziente
non ama prendere farmaci)
• La scintigrafia conferma le mts della RMN
• Dopo 15 gg l’ansia è aumentata, ma la donna rifiuta il
supporto psicologico e di prendere altri farmaci, il
dolore è controllato con NRS 3
• Accetta comunque l’ acido zoledronico a cadenza
mensile. Viene sostituita la terapia ormonale con un
inibitore dell’ aromatasi
Dopo tre mesi……
• Il dolore è in peggioramento e si è modificato: è a
livello sacrale con irradiazione alla faccia posteriore
della coscia e saltuario interessamento del perineo
• Continua con tramadolo 50 – 75 mg 3 – 4 volte al
mese, non vuole altri farmaci
• Alla RMN di controllo progressione sacrale, mentre alla
TAC di stadiazione non altre sedi di malattia.
• Si propone RT, che viene accettata e fatta con beneficio
Dopo parecchi mesi…
• Il dolore lombare diventa ingravescente e Rosaria fa
una nuova RMN, che evidenzia una nuova lesione a
livello del peduncolo e del soma di L1
• Si propone CHT che non viene accettata, e si fa un
ulteriore tentativo di terapia ormonale
• Ma più avanti in corso di ulteriore rivalutazione
strumentale si documenta una estesa lesione ripetitiva
a carico del femore
• Rosaria accetta una terapia con paracetamolo-codeina
+ una CHE «leggera» per bocca
E l’ ortopedico….
Nel caso di Rosaria la chirurgia ortopedica:
1. Potrebbe avere un’ indicazione con l’ obiettivo di
ridurre il rischio di frattura
2. È controindicata vista la progressione di malattia
3. Non ha senso perché la chirurgia ortopedica su un
osso non fratturato non ha alcuna indicazione in un
paziente con tumore
4. Ha una indicazione certa e garantisce sempre ottimi
risultati
Rosaria non accetta l’ intervento
E’ possibile ripetere il trattamento RT?
1. Si, la RT può essere ripetuta, ma occorre attenzione a
una possibile mielite trasversa
2. Si, la RT può essere ripetuta e anzi il nuovo ciclo tende
a dare risultati molto più rapidamente del primo ciclo
3. No, la RT non può essere ripetuta perché c’è una
localizzazione vertebrale
4. No, la RT non può essere ripetuta perché si
supererebbe la dose massima consentita
Rosaria rifiuta la RT e il supporto
psicologico
• Nei mesi successivi solo terapia antalgica
dapprima con ossicodone , poi con fentanyl
accettati dalla pz
• Rosaria è ben consapevole di diagnosi e prognosi
• Rifiuta il ricovero in hospice e nell’ ultimo
colloquio è ancora lei a decidere «Voglio morire a
casa»