MODULO RACCOLTA COORDINATE BANCARIE (IBAN)

Da restituire a: [email protected], oppure al fax : 02.87369026
MODULO RACCOLTA COORDINATE BANCARIE (IBAN)
Sinistro nr: _________________________ del ______________
Io sottoscritto/a
_______________________________________
codice fiscale _____________________________________________________________________
residente in via
______
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CAP ________________Citta’_________________________________________________________
Recapito telefonico ___________________________ ,e-mail________________________________
autorizzo DONAU ad accreditare l’importo dell’eventuale liquidazione del danno subito, derivante dal
sinistro in oggetto, tramite bonifico bancario alle coordinate di seguito indicate:
CODICE IBAN:_____________________________________________________________________
INTESTATO A: ____________________________________________________________________
BANCA:__________________________________________________________________________
Con il buon fine dell’operazione di bonifico, dichiaro di liberare DONAU da ogni e qualsiasi obbligo
derivante dal suindicato sinistro, rinunciando ad ogni e qualsiasi pretesa ad esso inerente e
connessa.
In caso di liquidazione parziale del danno, tale dichiarazione liberatoria si intendera’ riferita solo
all’importo del risarcimento corrispondente accreditato.
Data _________ ______
Firma ___________________________________________________
Si prega di allegare copia leggibile del documento d’identita’ valido.
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20139 Milano, Via B. Quaranta, 45 - Telefono +39 02 897569 1, Fax +39 02 897569 20
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