2007 CIS Editore - Fondazione Allineare Sanità e Salute

?
quesito
Pillole di
buona pratica
scheda
clinica
Qual è la dieta più appropriata per migliora
re il controllo glicemico e il rischio cardiova
scolare (CV) in diabetici
di tipo obesi?
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aprile 2007
glycemic control and CV risk factors in a RCT in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29:1777.
schi e il 6% delle donne di 35-74 anni è diabetico, e altrettanti hanno glicemia a digiuno tra 110 e 125 mg/dl.
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Fonte. Barnard ND et al. A low fat vegan diet improves
Risultati
Disegno dello studio e attendibilità
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Studio clinico randomizzato controllato (alta attendibilità) di 5 mesi su 100 diabetici di tipo 2 obesi (IMC
medio 35). Per 50 sono state seguite le linee guida dell’American Diabetes Association (ADA), con il 15-20%
di calorie da proteine, <7% da grassi saturi (e ≤200
mg/die di colesterolo), 60-70% da carboidrati + grassi
monoinsaturi (es. olio d’oliva), personalizzata in base al
peso, per creare un deficit di 500-1000 calorie al dì.
A 50 si è data una dieta vegana (+ vit. B12) con ≥65%
di calorie da carboidrati a basso indice glicemico (IG),
<20% da grassi e <15% da proteine, basata su verdura, frutta fresca e secca oleosa, cereali integrali e legumi, a volontà, ma con poco olio aggiunto. Era permesso 1 drink di alcol al dì alle donne e 2 agli uomini.
Per misurare l’effetto specifico delle diete non si è modificata l’usuale sedentarietà.
Incontri settimanali di gruppo di 1 ora con medico e
dietista hanno fornito specifiche istruzioni alimentari
e su come cucinare. Chi ha partecipato a meno di 10
incontri su 22 è stato considerato “non aderente”.
L’aderenza è stata buona (67%) per la dieta vegana,
meno per la dieta ADA (44%), che chiedeva riduzioni
caloriche. L’uso di contapassi ha confermato che l’attività fisica, come richiesto, non si è modificata.
Il 43% dei soggetti nel gruppo vegano e il 26% nel
gruppo ADA ha ridotto i farmaci antidiabetici.
Per chi è rimasto aderente e non ha cambiato farmaci l’HbA1c si è ridotta di 1,48 punti % nel
gruppo vegano e 0,81 nel gruppo ADA.
Le riduzioni di albuminuria sono state maggiori
nel gruppo vegano: –16 mg/24 h vs –11 mg/24 h.
Il peso si è ridotto di quasi 6 kg nel gruppo vegano
e di oltre 4 nel gruppo ADA (6,5 e 3 kg nei soggetti
senza cambio di farmaci). Ogni kg perso si è associato a –0,12% in HbA1c.
La PAS si è ridotta di 4 mmHg in ciascun gruppo.
Le LDL si sono ridotte di –23 mg/dl nel gruppo vegano e –11 nel gruppo ADA; i trigliceridi di –22
mg/dl in entrambi.
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carboidrati in generale (liste di scambio); ciò significa
aumentare le calorie da proteine o grassi. Ma cibi proteici come carne rossa o salumi, oltre ad abbinarsi a
grassi sfavorevoli, si associano a un maggior rischio di
diabete, e il loro eccesso può danneggiare reni già in
difficoltà. Grassi saturi, trans (1) e colesterolo, inoltre,
aumentano i rischi CV del diabete. Invece diete vegetariane hanno prevenuto o migliorato il diabete (3-4).
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Premessa. Le diete classiche per diabetici limitano i
Le due diete si associano con grandi miglioramenti,
ma quella vegana ha ottenuto superiori risultati clinici e accettabilità, e può costituire la prima scelta.
L’HbA1c si riduce come in una monoterapia con i migliori ipoglicemizzanti orali.
Una dieta vegana migliora la sensibilità insulinica per
la riduzione delle scorte di ferro, di grassi saturi e totali, l’aumento di cibi ricchi di fibre e a basso IG.
Questi cibi controllano anche la trigliceridemia, al
contrario di quanto accade con carboidrati raffinati.
Trasferibilità
Commenti
Ha qualche limite, perché soggetti solo obesi senza diabete potrebbero essere meno motivati ad adottare questi modelli alimentari. Per altro in Italia il 9% dei ma-
Un altro RCT ha confrontato per 3 mesi perdita di
peso e riduzione del rischio CV in 130 giovani sovrappeso e obesi, lasciati mangiare a volontà 4 diete
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Conclusioni
risposta
SÌ
Una dieta quasi vegana con pochi grassi e con carboidrati a basso indice glice
mico si è dimostrata superiore alla dieta raccomandata dall’American Diabetes
Association nei risultati (perdita di peso controllo metabolico e del rischio CV)
nel gradimento ed è più sostenibile dal punto di vista economico e ambientale
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di diversi cibi elevano la glicemia, con una corrispondente risposta insulinica. Un’alta insulinemia favorisce
l’accumulo di grasso, un maggior rischio CV, di alcuni
tumori, e il diabete di tipo 2. L’IG dei carboidrati di ciascun cibo è rapportato a quello di una pari quantità di
carboidrati di un cibo standard, di solito il pane bianco, che per convenzione ha IG = 100. L’IG è influenzato da: tipo di carboidrati, presenza di fibre, proteine,
grassi, forma del cibo e metodo di preparazione. Ad
esempio la cottura degli amidi può alzarne molto l’IG.
Carboidrati più salutari hanno un IG più basso e danno
più sazietà, quelli sfavorevoli l’hanno più vicino a quello del pane bianco, o addirittura maggiore.
Ancora più importante è il CG, che si ha moltiplicando
la quantità di carboidrati di un cibo x il rispettivo IG
(spesso in questo caso si usa il glucosio come indice di
riferimento). Un esempio chiarisce le implicazioni: carote e marmellata, pur avendo entrambe un IG alto –
quasi 70 – hanno un CG ben diverso: molto basso (4)
per 1 etto di carote crude, alto (30) per 1 etto di marmellata, perché questa contiene molti più carboidrati.
Si considera alto un CG di 20 o più, medio da 11 a
19, basso di 10 o meno.
(Per predire il CG di un pasto misto si sommano i CG
delle quantità dei diversi cibi che ne fanno parte).
In studi di popolazione un alto CG è associato al rischio di diabete e malattie CV, specie negli obesi. Inoltre bassi CG si associano con valori inferiori di colesterolo e trigliceridi, e con minor rischio di cancri mammari e a corpo dell’utero, ovaie, pancreas e intestino.
Una revisione di RCT su diabetici ha mostrato che,
rispetto a classiche diete di “scambio di carboidrati”,
diete con carboidrati a minor IG davano un controllo glicemico migliore, simile a quello ottenibile con
specifici farmaci.
L’Associazione dei Diabetologi Canadesi, quelle Europea per lo studio del diabete e Australiana di Dietologia raccomandano l’uso dell’IG.
Una prossima Pillola per pazienti riporterà tabelle su
IG e CG di cibi di comune impiego, reperibili in pubblicazioni ufficiali o divulgative (6, 7).
N.B. Non sempre la risposta insulinica rispecchia il
CG. Ad es. latte e latticini, benché con basso IG-CG,
danno risposte insuliniche simili al pane (yogurt e
latte fermentato vanno meglio). Ciò vale anche per
cibi ricchi di proteine come le carni: non alzano la
glicemia, ma l’insulinemia sì.
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di diverso carico glicemico (CG) (5), tutte ricche di
fibra (30 g al dì) e con pari quantità di grassi (30%
delle calorie), ma con diverse proporzioni di proteine
(15 o 25%) e di carboidrati (45 o 55%). Dieta:
1. normoproteica, e carboidrati (55%) ad alto IG;
2. normoproteica, e carboidrati (55%) a basso IG;
3. iperproteica (25%), e carboidrati (45%) ad alto IG;
4. iperproteica (25%), e carboidrati (45%) a basso IG.
Tutte hanno dato riduzioni di peso e massa grassa, ma
le diete 2 e 3 hanno fatto perdere più peso e (specie
nelle donne) l’80% in più di massa grassa rispetto alla
dieta 1. Le LDL sono diminuite nella dieta 2 (–6,6
mg/dl), e aumentate nella dieta 3 (+10 mg/dl).
Nell’insieme, la dieta 1, comune nei paesi sviluppati,
ha dato i risultati inferiori. La dieta 3 ha dato grande
perdita di grasso, ma ha aumentato le LDL. Inoltre entrambe le diete ad alto IG hanno fatto perdere più
massa magra, mentre la dieta 2 (piuttosto ricca di carboidrati a basso IG) ha fatto perdere quasi solo grasso.
Dunque la dieta 2 ha dato i risultati migliori, in perdita di grasso e riduzione di LDL.
Questi studi (e molti altri) mostrano che il CG dei carboidrati è un fattore chiave per dare sazietà e controllo di peso, glicemia e insulinemia. Rispetto a diete
iperproteiche con pochi carboidrati (low carb) moderate (es. dieta Zona, Montignac, South Beach) o estreme (Atkins), diete ricche di vegetali con carboidrati a
basso IG sono di efficacia simile nel controllo del
peso, sembrano preferibili a livello CV e nel preservare massa ossea e funzione renale, e sono molto più sostenibili per l’ecosistema (2), poiché il costo energetico per produrre calorie da carni è oltre 10 volte maggiore di quello necessario per pari quantità di calorie
da cibi vegetali.
La buona accettazione rispetto a diete classiche, legata al consumo a volontà (e al concreto insegnamento
di un nuovo modello alimentare), dovrebbe incoraggiare a proporre attivamente questo modello alimentare, a partire dai circa 70 diabetici, in gran parte sovrappeso e obesi, che un MMG ha ogni 1000 assistiti.
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Appendice - Indice e carico glicemico (IG e CG)
L’IG esprime la differente velocità con cui i carboidrati
Fig. 1 Risposte insuliniche medie a porzioni da 240 calorie
di alcuni cibi ricchi di carboidrati
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Patate
Pane bianco
Pane integrale ricostruito
Riso bianco
Riso integrale (a grani lunghi)
Pane integrale con chicchi
Risposta insulinica
Pasta di grano duro
rispetto a
Pasta integrale
pane bianco = 100
0
20
40
60
80
100
120
140
Dott. Alberto Donzelli, esperto di sanità pubblica
1. Donzelli A. Pillole di buona pratica clinica (BPC) 15, 2004 // Pillole di
educazione sanitaria 9, 2005 // 2. Pillole BPC 40. CIS 2007.
3. Jenkins DJA et al. Type 2 diabetes and the vegetarian diet. Life expectancy,
and chronic disease. Am J Clin Nutr 2003; 78:6105.
4. Fraser GE. Vegetarianism and obesity. Hypertension, diabetes, and arthritis. Oxford University Press 2003, 129.
5. McMillan-Price J et al. Comparison of 4 diets of varying glycemic load on
weight loss and CV risk reduction... Arch Intern Med 2006; 166:1466.
6. Foster-Powell K. International table of glycemic index and load. Am J Clin Nutr
2002; 76:5, on-line // 7. Donzelli A et al. ABC...D iabete. ASL Milano, 2004.