Moduli diete speciali

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DIETA SPECIALE TIPO A
(iperglicidica e ipolipidica)
AL COMUNE DI CASTENASO
CENTRO PRODUZIONE PASTI
DATA della richiesta : ______________________
DATA scadenza dieta : ______________________
SCUOLA: __________________________CLASSE _______________
Scuola dell’infanzia |__|
Scuola primaria |__|
COGNOME E NOME: _______________________________________________
Recapito telefonico della famiglia _____________________
LA DIETA È COMPOSTA DA:
Primi piatti:
pasta o riso o orzo o farro con olio e parmigiano reggiano, con
pomodoro o con verdure; minestra in brodo vegetale o passato di
verdura o legumi
Secondi piatti:
pollo, tacchino, manzo, prosciutto crudo, bresaola, lombo di maiale,
pesce (escluso tonno sott’olio); una volta a settimana formaggi
freschi
Contorni:
tutte le verdure cotte o crude, legumi
Frutta:
tutti i tipi di frutta
Merenda:
yogurt, succo di frutta, frutta fresca, agrumi, purea di frutta, miele,
marmellata, banana, parmigiano, tè deteinato, pane comune,
prodotti da forno freschi o confezionati dolci o salati non farciti.
FIRMA leggibile E TIMBRO DEL MEDICO:
______________________
Recapito telefonico del medico ______________________
DIETA SPECIALE TIPO B
(indicata nella rialimentazione dopo gastroenterite)
(a basso apporto di fibre, uovo e lattosio)
SCUOLA: __________________________CLASSE _______________
COGNOME E NOME: _______________________________________________
Primi piatti:
pasta di semola o riso con olio e parmigiano
Secondi piatti:
carni (pollo, tacchino, manzo, lombo di maiale) o pesce al
forno (escludendo l’aggiunta di uova, mortadella, verdure,
latte e besciamella), prosciutto crudo o cotto, bresaola o
parmigiano
Contorni:
carote crude o cotte, o patate o zucchine lessate
Frutta:
mela o banana
Merenda:
prodotti da forno freschi o confezionati dolci o salati non
farciti, banana, tè deteinato , parmigiano, pane comune, mela,
miele
Nota: E’ più restrittiva di quanto potrebbe essere necessario per venire incontro alla
maggior parte delle esclusioni.
______________________
DIETA SPECIALE TIPO C
(moderato apporto calorico)
SCUOLA: __________________________CLASSE _______________
COGNOME E NOME: _______________________________________________
Primi piatti:
tutte le preparazioni previste dalla refezione scolastica
escludendo il bis
Secondi piatti:
tutte le preparazioni previste dalla refezione scolastica
escludendo il bis, alimenti fritti e salsiccia.
Contorni:
tutti i contorni previsti dalla refezione scolastica esclusi
patate, purè e gratinati.
Frutta:
solo frutta fresca (no banana).
Merenda:
yogurt, frutta fresca, prodotti da forno freschi o confezionati
dolci o salati non farciti, pizzetta, tè deteinato
______________________
DIETA SPECIALE TIPO D
(senza glutine)
* DATA scadenza dieta : ______________________
SCUOLA: __________________________CLASSE _______________
COGNOME E NOME: _______________________________________________
NOTA: sono utilizzati prodotti sulla cui scheda tecnica / etichetta è dichiarata l’assenza di
glutine
Primi piatti:
pasta senza glutine o riso con condimenti senza glutine, brodo di
verdure e/o legumi e pizza senza glutine previsti da menu del giorno
Secondi piatti:
Tutti i tipi di secondi senza glutine previsti dal menu del giorno
Contorni:
tutti i tipi di contorni senza glutine previsti dal menu del giorno
Frutta:
tutti i tipi di frutta fresca o IV gamma
Pane:
pane o cracker senza glutine
Merenda:
yogurt bianco naturale, frutta fresca, purea di frutta, parmigiano, miele,
merende confezionate e gallette di riso senza glutine
______________________
Il genitore autorizza anche la somministrazione dei seguenti alimenti:
 Cioccolato latte e fondente
FIRMA DEL GENITORE:______________________
Nota:
* la presente richiesta si ritiene valida per tutto il ciclo scolastico frequentato (scuola
dell’infanzia o primaria) ;
tale richiesta deve essere rinnovata al passaggio dalla scuola dell’infanzia alla scuola primaria o
in caso di cambio sede scolastica
DIETA SPECIALE TIPO E
SCUOLA: __________________________CLASSE _______________
COGNOME E NOME: _______________________________________________
come
Alimento da escludere
solo come tale
SI
NO
contaminante
indiretto
SI
NO
______________________
DIETA SPECIALE TIPO F
(No uovo)
SCUOLA: __________________________CLASSE _______________
COGNOME E NOME: _______________________________________________
Primi piatti:
tutte le preparazioni del giorno escluse quelle contenenti uova
Secondi piatti:
Contorni:
Frutta:
Merenda:
tutte escluso quelle contenenti uova sia come ingrediente che
come contaminante
______________________
DIETA SPECIALE TIPO G
(No latte)
SCUOLA: __________________________CLASSE _______________
COGNOME E NOME: _______________________________________________
Primi piatti:
tutte le preparazioni del giorno escluse quelle contenenti latte
secondi piatti:
contorni:
frutta:
merenda:
tutte escluse quelle contenenti latte sia come ingrediente che
come contaminante
______________________
DIETA SPECIALE TIPO H
(No uovo e No latte)
SCUOLA: __________________________CLASSE _______________
COGNOME E NOME: _______________________________________________
Primi piatti:
tutte le preparazioni del giorno escluse quelle contenenti uova e
latte
Secondi piatti:
latte
Contorni:
latte
Frutta:
Merenda:
tutte escluse quelle contenenti uova e latte sia come ingredienti
che come contaminanti
______________________

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