Modulo di proposta di adesione

Versione del 9 dicembre, 2016 11:07 m.
POLIZZA INFORTUNI
Modulo di proposta di adesione
DATI PERSONALI
Cognome __________________________________________________________ Nome _______________________________________________________________
Nato a _________________________________ Provincia / Stato estero ____________________ il __________ Codice fiscale ________________________________
RECAPITI
Via _____________________________ n. ________ Città ________________________ C.A.P. ___________ Provincia ______________________________________
Telefono _____________________________________________________ Cellulare* _________________________________________________________________
E-mail* _____________________________________________________ E-mail pec _________________________________________________________________
* campi obbligatori
Il sottoscritto/a __________________________________________________________ ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 46, del decreto legislativo della Repubblica 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale
responsabilità, dichiara di:
Il sottoscritto dichiara di essere iscritto alla FNOM.CeO. (Ordine provinciale) Provincia _____________________ cod. iscrizione _____________________
Accetta la sottoscrizione del presente contratto mediante vendita a distanza
SI o NO o
Effetto della copertura
La copertura assicurativa avrà durata annuale, senza tacito rinnovo, e avrà effetto dalle ore 24.00 del giorno di ricevimento del pagamento sbf a Prassi Broker s.r.l. nonché
di tutta la documentazione precontrattuale firmata e compilata in ogni sua parte. Nel caso di pagamento di minor premio rispetto a quello dovuto l’assicurazione si
intenderà sospesa fino all’avvenuta integrazione.
Cessazione della garanzia
La copertura assicurativa cessa immediatamente in caso di cancellazione del professionista dalla FNOM.CeO, con effetto dalla data della prima scadenza annuale.
L’assicurato dichiara
•
•
•
di accettare espressamente l’invio di comunicazioni di servizio tramite fax e, o email ai riferimenti indicati nel frontespizio del modulo di adesione, impegnandosi a
comunicare tempestivamente eventuali variazioni, salva la possibilità di revocare successivamente tali consensi;
di aver acquisito ed esaminato prima della sottoscrizione del presente modulo di adesione:
1. l’addendum “Vendita a distanza”
2. il “Fascicolo Informativo” riferito alla “Polizza 1031 Infortunio”
che comprende il Glossario, Condizioni di assicurazione, Informativa privacy (articolo 13 del decreto legislativo 196 del 2003), ciò in ottemperanza al regolamento
Ivass numero 35 del 26 maggio 2010;
di aver acquisito e di accettare tutte le “Condizioni di Assicurazione” di cui al “Fascicolo Informativo” il cui testo integrale è disponibile presso sul sito internet www.
prassibroker.it.
Luogo e giorno di sottoscrizione __________________ ,_____ /_____ /__________
Prassi Broker s.r.l.
Via Annio Floriano, 5 - 05100 Terni
Iscrizione al Rui: B000391094 / Partita Iva: 11501971003
Firma dell’assicurato ___________________________________
web mail www.prassibroker.it
[email protected]
telefono
06 44 29 25 37 / 06 44 29 25 47
La trasmissione della documentazione
L’assicurato potrà inviare tutta la documentazione:
• via fax al numero 06.44.23.38.95;
• via email a [email protected];
• via posta ordinaria a Prassi Broker s.r.l. Via Annio Floriano, 5 - 05100 Terni.
Il sottoscritto dichiara di voler ricevere la documentazione contrattuale e le eventuali comunicazioni con le modalità qui di seguito indicate*:
o in forma cartacea e per posta all’indirizzo _____________________________________________________________________________________________
o
in forma elettronica al seguente indirizzo email ________________________________________________________________________________________
è facoltà del contraente modificare in qualsiasi momento le modalità di invio e,o, ricezione dei documenti comunicando scaricando l’apposito modulo dal sito
www.prassibroker.it.
Luogo e giorno di sottoscrizione __________________ ,_____ /_____ /__________
Il proponente __________________________________________
La documentazione da compilare
Nel caso lei abbia già sottoscritto una polizza a partire dal 1/1/2014 con Prassi Broker, dovrà compilare esclusivamente i seguenti documenti:
• il presente modulo di adesione alla polizza
• il modulo 7b
• il questionario di valutazione dell’adeguatezza
• l’autorizzazione privacy Unipol Sai
Nel caso in cui lei sia un nuovo cliente, ai moduli sopra indicati dovrà aggiungere anche
• il modulo 7a
• il mandato broker
• l’autorizzazione privacy Prassi Broker s.r.l.
Ai documenti sopra indicati, è necessario allegare anche copia della ricevuta del bonifico bancario presso:
UNIPOL BANCA SPA
IBAN: IT 47 U031 2714 4000 0000 0003 670
INTESTATO A PRASSI BROKER S.R.L. - VIA ANNIO FLORIANO, 5 - 05100 TERNI
CAUSALE: NOME E COGNOME, POLIZZA INFORTUNI
ATTENZIONE! IN MANCANZA TOTALE O PARZIALE DEI SUDDETTI DOCUMENTI LA COPERTURA NON AVRÀ EFFETTO.
Responsabile attività vendita a distanza
Il signor Daniele Pericoli di Prassi Broker s.r.l., è responsabile del coordinamento e del controllo dell’attività di promozione e collocamento dei contratti di assicurazione a
distanza e potrà essere contattato all’indirizzo email [email protected]. Il presente modulo è compilato previa consegna dei modelli 7a e 7b previsti dal regolamento
Ivass numero 5 del 2006.
Luogo e giorno di sottoscrizione __________________ ,_____ /_____ /__________
Il proponente __________________________________________
Pacchetti acquistabili: garanzie e somme assicurate e premi comprese imposte
GARANZIE PRESTATE
Morte infortunio
1031
IP infortuni franchigia 3%
Premio euro (comprese imposte)
Massimale / premio annuo (comprese imposte) per garanzia
PACCHETTO A
PACCHETTO B
PACCHETTO C
€ 150.000,00
€ 200.000,00
€ 300.000,00
€ 102,00
€ 136,00
€ 204,00
€ 200.000,00
€ 300.000,00
€ 500.000,00
€ 136,00
€ 204,00
€ 340,00
o € 238,00
o € 340,00
o € 544,00
Luogo e giorno di sottoscrizione __________________ ,_____ /_____ /__________
Prassi Broker s.r.l.
Via Annio Floriano, 5 - 05100 Terni
Iscrizione al Rui: B000391094 / Partita Iva: 11501971003
Il proponente __________________________________________
web mail www.prassibroker.it
[email protected]
telefono
06 44 29 25 37 / 06 44 29 25 47