Diagnosi e Terapia delle Malattie Polmonari diffuse

Autore: Dr. Domenico Aronne
Responsabile: Diagnosi e Terapia delle Malattie Polmonari diffuse
Malattie Polmonari diffuse: Diagnosi e terapia
Un Nuovo servizio offerto agli utenti dell’Azienda Ospedaliera di rilievo nazionale A. Cardarelli:
Struttura Semplice sulle “ Malattie Polmonari diffuse: Diagnosi e terapia”
Presso la Unità Operativa Complessa di Endoscopia bronchiale e Urgenze broncologiche (direttore
Dott. B. Del Prato) da circa tre anni si è costituita la Struttura Semplice(SS) sulle “Malattie
Polmonari diffuse: diagnosi e terapia” affidata al dr. Domenico Aronne.
Sono queste malattie polmonari che prese singolarmente sono rare ma che, nel loro insieme,
rappresentano un gruppo abbastanza vasto di patologia polmonare. Per affrontarle in modo corretto
è necessario oltre che un impegno culturale anche un’organizzazione e un coordinamento di varie
discipline mediche e chirurgiche. Per tale ragione, prima della costituzione della Struttura Semplice
sulle Malattie Polmonari diffuse, nel nostro Ospedale queste patologie erano poco diagnosticate e,
conseguentemente, non trattate inducendo molti pazienti ad emigrare talvolta in realtà ospedaliere
del Centro e del Nord dell’Italia.
Queste malattie che, nel loro insieme, hanno il significato di una reazione del polmone verso insulti
esterni, si manifestano con tosse secca e dispnea da sforzo.
Sono localizzate alla periferia del polmone ed un tempo si credeva che fossero di pertinenza
esclusiva di quella parte del tessuto connettivo delimitato dalle due membrane basali epiteliali ed
endoteliali definito come interstizio polmonare. Per questo motivo venivano indicate come malattie
interstiziali del polmone.
In realtà oggi si sa che queste forme morbose oltre all’interstizio interessano anche gli alveoli, le vie
aeree periferiche e i vasi, per cui oggi vengono meglio definite, nel loro insieme, come Malattie
Diffuse Polmonari.
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Faremo una breve ed incompleta rassegna delle singole patologie nel tentativo di sottolineare che
nella diagnosi differenziale della tosse e della dispnea da sforzo deve rientrare necessariamente
anche questo gruppo di malattie perché molto spesso sono dimenticate.
Vorremo anche sottolineare che una diagnosi precoce di tali malattie può permettere una terapia
adeguata prima che si verifichino danni irreversibili del polmone
Le malattie polmonari diffuse possono rappresentare una localizzazione polmonare di malattie
sistemiche. La localizzazione polmonare a volte può rappresentare il primo sintomo della malattia
sistemica.
Le malattie sistemiche che più frequentemente interessano il polmone sono le Connettiviti.
Fra le connettiviti che più frequentemente colpiscono il polmone ricordiamo:
Artrite Reumatoide
Il polmone reumatoide in corso di artrite reumatoide si verifica dal 30 al 50% dei casi. Le lesioni
polmonari più frequenti sono le bronchiectasie, il versamento pleurico, la presenza di noduli
polmonari, la fibrosi polmonare. L’interessamento polmonare può anche essere secondario al
trattamento farmacologico con metotressato o Sali d’oro.
Sclerosi Sistemica
All’autopsia la prevalenza di fibrosi polmonare nei pazienti con sclerodermia va dal 60 al 100% dei
casi.
Un test di fisiopatologia polmonare molto semplice da eseguire, può evidenziare un interessamento
polmonare precoce in corso di sclerodermia. Tale test è lo studio della diffusione polmonare al
monossido di carbonio (DLCO). Altro test molto semplice che può evidenziare un interessamento
precoce polmonare in corso di Sclerodermia è il test del cammino per sei minuti (Walking test) che
può mettere in evidenza delle ipossiemie non evidenziate dalle misurazioni fatte a riposo. Inoltre
una DLCO inferiore del 40% ha una sensibilità dell’87% nel predire una ipertensione polmonare,
altra frequente complicanza in corso di Sclerodermia. Quando la DLCO o il walking test sono
alterati è necessario eseguire una tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT). In caso di
iniziale interessamento polmonare si impone lo studio della cellularità del liquido raccolto con il
lavaggio bronco-alveolare (BAL) in corso di broncoscopia. Il lavaggio broncoalveolare è alterato
nel 64-85% dei pazienti con sclerodermia.
Altra connettivite è il Lupus eritematoso sistemico in cui la HRCT e i test di funzionalità polmonare
evidenziano più spesso un interessamento polmonare interstiziale rispetto alla semplice Rxgrafia del
torace.
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Anche nella Sindrome di Sjogren la HRCT si è rilevata più sensibile rispetto alla semplice
Radiografia del torace nel evidenziare un interessamento interstiziale polmonare.
In corso di Polimiosite e Dermatomiosite è stata recentemente riconosciuta la sindrome da
anticorpi antisintetasi. Quando tali autoanticorpi sono presenti l’interessamento polmonare è molto
più frequente.
Esistono poi le malattie interstiziali del polmone da causa note come quelle secondarie
all’inalazione per molti anni di polveri inorganiche come la Silicosi e l’Asbestosi. Le polveri di
asbesto e di silice sono quelle maggiormente correlate allo sviluppo di pneumoconiosi in quanto
sono in grado di stimolare una marcata produzione di radicali liberi ossidanti, responsabili del
danno polmonare.
L’inalazione di polveri organiche determina una granulomatosi polmonare definita come Polmonite
da ipersensibilità o Alveolite allergica estrinseca. La polmonite da ipersensibilità è legata alla
inalazione di polveri contenenti antigeni sensibilizzanti. Gli antigeni solitamente diffusi nell’aria
come aerosol possono derivare da spore fungine (actinomiceti termofili) come nella malattia del
contadino e nel polmone da umidificatori e condizionatori d’aria, nel polmone da falegname
(Alternaria) o da proteine del siero e degli escreti come nel polmone degli allevatori di piccioni.
Inoltre i pazienti che presentono una malattia diffusa polmonare devono essere sottoposti ad una
attenta anamnesi farmacologica. Infatti vi sono farmaci molto comuni come alcuni antidepressivi (la
Clorpromazina, la fluoxetina, prozac), antireumatici (Metrotrexate), anticonvulsionanti o
antiaritmici (amiodarone) che possono provocare infiltrati polmonari diffusi.
Fra le granulomatosi polmonari ad eziologia sconosciuta la forma morbosa di più frequente
riscontro è la sarcoidosi polmonare. La sua incidenza varia tra i gruppi etnici. Infatti negli Stati
Uniti è di 35.5/100.000 tra le persone di colore e di 10.9/100.000 tra i bianchi americani, ma arriva
ad oltre 64/100.000 per gli abitanti della Scandinavia.
La sarcoidosi polmonare ci introduce nel campo delle polmoniti interstiziali idiopatiche.
L’ultimo decennio del XX secolo è stato caratterizzato da un’esplosione di conoscenze e di
attenzione per tale patologia. Questo aumentato interesse deriva da vari fattori.
L’introduzione nella pratica clinica della Tomografia Computerizzata ad alta risoluzione (HRCT), e
la riclassificazione dei modelli istopatologici da parte degli anatomopatologi ha permesso di
definire con maggiore precisione le singole unità nosologiche. Come se si fosse usciti dalle nebbie:
da un tempo in cui tutte le patologie polmonari diffuse erano classificate sotto il nome generico e
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indistinto di “fibrosi polmonare” ad oggi in cui sono state riconosciute diverse entità nosologiche
dotate di prognosi distinte.
In un recente simposio l’European Respiratory Society (ERS) e l’American Toracic Society
(ATS) sono state riconosciute sette forme di Polmonite interstiziale idiopatica. Esse si
caratterizzano dal punto di vista clinico con una dispnea progressiva e tosse non produttiva. I test di
funzionalità respiratoria dimostrano un deficit respiratorio restrittivo con riduzione della capacità
vitale forzata e della capacità polmonare totale. Lo studio degli scambi gassosi evidenzia un
decremento della capacità di diffusione al monossido di carbonio, una ipossiemia a riposo e sotto
sforzo o una ipossiemia documentabile solo con lo sforzo con la metodica del Walking test.
Fra queste malattie ricordiamo:
Le interstiziopatie fumo correlate
Il fumo di sigarette è stato associato con lo sviluppo della broncopneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO) e del cancro del polmone. Tuttavia un gran numero di evidenze indica che il fumo di
sigarette può causare anche alcune malattie interstiziali polmonari: esse sono state raggruppate sotto
il termine di malattie interstiziale del polmone correlate al fumo. Esse comprendono l’istiocitosi
polmonare a cellule di Langerhans (PLCH), bronchiolite respiratoria associata a malattia
interstiziale del polmone (RB-ILD) e la polmonite interstiziale desquamativa (DIP).
Pazienti con RB-ILD e DIP sono in genere forti fumatori e presentano un inizio graduale di tosse e
dispnea. I pazienti affetti solo da RB-ILD hanno sintomi più modesti rispetto a quelli affetti da DIP
in cui la dispnea più intensa si accompagna frequentemente ad ipossiemia. La radiografia del torace
può essere normale in più del 20% di pazienti con RB-ILD e DIP mentre la HRCT evidenzia la
presenza di noduli centrolobulari e di aeree a vetro smerigliato. I test di funzionalità polmonare
evidenziano in corso di RB-ILD un pattern misto restrittivo-ostruttivo, mentre molti pazienti con
DIP hanno un difetto restrittivo con ridotta capacità di diffusione.
La principale caratteristica della PLCH è la proliferazione all’interno del polmone di particolari
cellule chiamate cellule di Langerhans. L’antigene del tabacco responsabile di tale proliferazione è
sconosciuto ma è stato dimostrato che i linfociti di pazienti affetti da questa malattia hanno una
abnorme risposta proliferativa a glicoproteine contenute nel tabacco. Alla HRCT tale forma
morbosa si manifesta con alternanza di noduli e cisti prevalentemente localizzati nei lobi superiori.
La principale terapia per queste forme morbose è la cessazione del fumo di sigarette.
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La Fibrosi interstiziale idiopatica (IPF) è una malattia progressiva e letale.
La diagnosi di IPF richiede una storia clinica compatibile, l’esclusione di cause note di malattie
polmonari interstiziali o di connettiviti ed una biopsia chirurgica che evidenzia un pattern
caratteristico definito di polmonite interstiziale usuale (UIP) e caratterizzato da una eterogeneità
temporale istologica ove tessuto polmonare normale è alternato ad fibrosi interstiziale, cisti con
l’aspetto ad honeycombing (polmone a nido d’api) e foci fibroblasti. Il lavaggio broncoalveolare
(BAL) evidenzia una alveolite neutrofilica con un leggero aumento degli eosinofili.
La Polmonite interstiziale non specifica (NSIP) è prevalente nel sesso maschile e nei soggetti affetti
è presente una storia di tabagismo E’ una forma non sempre idiopatica, ma può essere secondaria a
farmaci, a connettivi o ad alveoliti allergiche.
Sono stati riconosciuti due aspetti morfologici di NSIP: la variante cellulare e la variante fibrosante.
La variante cellulare si caratterizza per la presenza di un diffuso infiltrato linfocitario lungo i setti
alveolari con sparse plasmacellule. Nella variante fibrosante è presente dal punto di vista temporale
un diffuso e omogeneo infiltrato settale fibrotico con architettura alveolare preservata e con assenza
di foci fibroblasti e di cisti con aspetto ad honeycombing. Il BAL evidenzia nella metà dei casi un
aumento dei linfociti ed un leggero incremento dei neutrofili e degli eosinofili.
La Polmonite interstiziale acuta (AIP) è una malattia idiopatica caratterizzata da una rapida
insorgenza di insufficienza respiratoria acuta.
La presentazione clinica e il decorso sono simili a quelli della Sindrome da distress respiratorio
dell’adulto (ARDS) ma la causa che la determina non è conosciuta. Essa si manifesta con tosse e
dispnea seguita da un rapido sviluppo di insufficienza respiratoria che necessita la ventilazione
meccanica nella maggior parte dei pazienti.
L’HRCT evidenzia un alternarsi di aree a vetro smerigliato e di consolidazioni.
La Polmonite organizzata criptogenetica (COP) è una malattia in cui il fumo di sigarette non è un
fattore precipitante: infatti il 50% dei soggetti non ha mai fumato. La malattia ha inizio con una
sindrome pseudoinfluenzale, caratterizzata da febbre, malessere, senso di stanchezza e tosse: la
perdita di peso è un sintomo comune. Essa può essere idiopatica o secondaria a numerose patologie
come le connettiviti, colite ulcerosa, aspirazione di contenuto acido, neoplasie e disordini
mieloproiferativi, crioglobulinemia mista essenziale, processi infettivi virali o batterici soprattutto
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da batteri intracellulari come la Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumonia, e Clamidia, o ad
infezione fungine da Aspergillus o, infine, secondaria a reazione da farmaci.
Alla HRCT è caratterizzata da aree di consolidazioni a localizzazione subpleurica associate ad aree
a vetro smerigliato localizzate preferenzialmente ai lobi inferiori
La Polmonite Linfocitaria interstiziale(LIP) è caratterizzata da un monotona distesa di linfociti che
si espandono nell’interstizio e negli spazi alveolari. I linfociti nella LIP sono policlonali sia di tipo
B che T. La forma idiopatica come causa di malattia interstiziale del polmone è veramente rara,
molto più spesso la LIP è associata ad altri stati morbosi. La Sindrome di Sjgren’s primitiva sia
quella associata ad artrite reumatoide rende conto di almeno il 25% di tutti i casi di LIP. La
Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) sia nei bambini che negli adulti è un’altra causa
frequente di LIP. Altre cause sono le ipogammaglobulinemie dell’adulto e del bambino e le
disprotidemie.
Le Società internazionali di Pneumologia raccomandano un approccio multidisciplinare verso tale
gruppo di patologie.
Un corretto iter diagnostico e terapeutico può derivare solo da una stretta collaborazione fra il
clinico pneumologo il radiologo e l’anatomopatologo.
Il primo obiettivo della Struttura Semplice è stato quello di organizzare un gruppo di Colleghi che si
dedicassero in maniera specifica allo studio di tale settore di patologia polmonare cosi complessa.
Pertanto il gruppo è formato da un Radiologo, da un Anatomo-patologo, da un Reumatologo, da un
Fisiopatologo, da uno Pneumologo che si occupa di ecocardiografia per lo studio dell’ipertensione
polmonare e da un chirurgo toracico. Tale gruppo ha elaborato una cartella clinica in cui è
schematizzato l’iter diagnostico dei pazienti affetti da patologia polmonare diffusa.
I pazienti sono accolti nel Day Hospital del Servizio di Endoscopia Bronchiale dove vengono
sottoposti ad attenta anamnesi ed esame obiettivo al fine di escludere cause secondarie
di
interstiziopatie. In base all’esame clinico-anamnestico vengono programmati gli esami di
laboratorio ed una TC ad alta risoluzione.
In una riunione del Gruppo vengono esaminati e discussi i singoli casi e dopo un attento confronto
si decide il successivo iter diagnostico: fibrobroncoscopia con Lavaggio broncoalveolare e /o
biopsia transbronchiale o biopsia toracoscopica video-assistita (VATS).
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Raggiunta la diagnosi prima di iniziare la terapia tutti i pazienti vengono sottoposti a Walking test
e/o test cardiopolmonare da sforzo, strumenti fondamentali di follow-up in corso di terapia.
L’ambulatorio per lo studio dell’interstiziopatie si svolge presso il servizio di Endoscopia
Bronchiale padiglione F 1° piano ogni Mercoledì.
Numeri telefonici utili per le prenotazioni: 081/7473393 - 081/7473392
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