Richiesta Manifestazione Sportiva

MODULO RICHIESTA PER
MANIFESTAZIONE
SPORTIVA
domanda da presentare tramite consegna Ufficio
Protocollo, o via fax al n. 0422 812266 o via e-mail:
[email protected]
(Barrare la casella per la richiesta)
PATROCINIO COMUNALE
UTILIZZO LOGO COMUNALE
POLIZIA LOCALE
Al SINDACO del COMUNE di ODERZO
da presentare
almeno 60
giorni prima
della
manifestazione tramite consegna all’Ufficio Protocollo, o via fax al n. 0422 812266
GRUPPO COMUNALE
PROTEZIONE
CIVILE
ODERZO
Avv. PIETRO DALLA LIBERA
o via e-mail: sp o rt @c o m u n e .o d e rz o .t v .it
Via Garibaldi, 14
31046 Oderzo (TV)
GRUPPO PROT. CIVILE ASS. CARABINIERI ODERZO
SEZIONE A
richiedente: Associazione
Scuola
Altro
_____________________________________________________________________________________________________
(estremi del richiedente per esteso)
Codice Fiscale ___________________________________________ , con sede in Comune ____________________________
Prov. _____ CAP _________, Via ________________________________________________________________ n. _____,
Rappresentata da ______________________________________________ in qualità di ______________________________
Referente per la pratica (se diverso dal rappresentante)___________________________________________________________
e-mail _______________________________________________________________ fax ____________________________
tel. ____________________________________________ Cellulare ____________________________________________
SEZIONE B
chiede quanto di seguito specificato relativamente alla manifestazione sportiva:
DENOMINAZIONE DELLA MANIFESTAZIONE
DATA O DATE DI SVOLGIMENTO E RELATIVI ORARI
LUOGO DI SVOLGIMENTO
PROGRAMMA MANIFESTAZIONE E SUA RILEVANZA, MODALITÀ PROMOZIONE E DIFFUSIONE EVENTO
SEZIONE C
IMPIANTI E/O BENI E/O SPAZI E/O SERVIZI COMUNALI RICHIESTI (quali transenne, sedie, palco, arco gonfiabile,
etc.)
SEZIONE D
STRADE DI CUI SI CHIEDE L’OCCUPAZIONE E/O LA CHIUSURA E/O LA SOSPENSIONE DEL TRAFFICO, CON
INDICAZIONE DEL PERCORSO INTERESSATO DALLA MANIFESTAZIONE
SEZIONE E
EVENTUALI ALTRE RICHIESTE E/O COMUNICAZIONI E/O ALLEGATI
Il richiedente, come sopra rappresentato: A) si impegna a citare il Comune di Oderzo tra i sostenitori dell’iniziativa nell’ambito degli strumenti
promozionali e pubblicitari posti in essere ed a installare il materiale promozionale, anche a carattere istituzionale, fornito dal Comune di Oderzo
il quale, in ogni caso, si riserva la facoltà di rendere noto il proprio intervento a sostegno dell’iniziativa anche attraverso la Rete Civica; B) si
impegna ad utilizzare il logo del Comune di Oderzo, che sarà fornito dal Comune stesso, su tutto il materiale informativo (opuscoli, brochure,
manifesti, etc.) riguardante la manifestazione e a far visionare al Comune il materiale stesso prima della sua pubblicazione; C) prende atto che,
in relazione alle richieste di presenza alla manifestazione della Polizia Locale e/o del Gruppo Comunale di Protezione Civile del Comune
Oderzo e/o del Gruppo Protezione Civile dell’Ass. Carabinieri Oderzo, il Comune si riserva ogni facoltà di determinazione in ordine a quanto
richiesto; D) prende nota che, ove ne venga ravvisata l’opportunità, il Comune può in ogni caso disporre la presenza alla manifestazione della
Polizia Locale e/o del Gruppo Comunale di Protezione Civile del Comune Oderzo e/o del Gruppo Protezione Civile dell’Ass. Carabinieri Oderzo
ancorché non ne sia stata fatta richiesta; E) è a conoscenza che, per la liquidazione ed erogazione del contributo, dovrà produrre il bilancio
consuntivo della manifestazione, con la documentazione relativa alle entrate e alle spese; F) dichiara che la manifestazione non ha alcuna
finalità politica o partitica.
Data: _____________________
Firma
___________________________________
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e della possibile decadenza dal
diritto di assegnazione di quanto richiesto in caso di dichiarazioni false, ed autorizza il trattamento dei dati personali soltanto per lo svolgimento
delle funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dagli eventuali regolamenti. Ai sensi dell’art. 10, co. 1, della L. 31 dicembre 1996 n. 675,
in ordine al procedimento instaurato da questa richiesta, il sottoscritto dichiara di essere stato informato che: a) le finalità cui sono destinati i dati
raccolti ineriscono alla pratica; b) le modalità di trattamento ineriscono al mantenimento di archivi e all’elaborazione per ragioni contabili; c) il
conferimento dei dati ha natura facoltativa, e si configura più esattamente come onere, nel senso che l’accesso a quanto richiesto è subordinato
alla prestazione della documentazione richiesta all’Amministrazione; d) la conseguenza di un eventuale rifiuto di rispondere consiste
nell’esclusione dalla ammissione alla fruizione di quanto richiesto. I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati
sono: a) il personale interno dell’Amministrazione implicato nel procedimento; b) ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della L. 7
agosto 1990 n. 241. I diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 13 della Legge 675/96, cui si rinvia. Soggetto attivo della raccolta dei
dati è l’Amministrazione comunale. Responsabile della raccolta dei dati è la Dott.ssa Angelica Giabardo Responsabile dell’Ufficio Sport,
telefono.0422 - 812234, fax 0422 - 812266, e-mail [email protected].
Data: _____________________
Firma
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