6 Ore del Casale del Mare

6 Ore del Casale del Mare
Castiglioncello (LI) 27 Agosto 17
Modulo d'iscrizione
QUOTA PARTECIPAZIONE: SOLITARI 30,00€ - TEAM A 2 60,00€ - TEAM A 3 90,00€ fino al 20 agosto 2017
QUOTA PARTECIPAZIONE riservata agli abbonati del circuito MTB Tour Toscana:
SOLITARI 25,00€ - TEAM A 2 50,00€ - TEAM A 3 75,00€ fino al 20 agosto 2017
Dal giorno 21/08 al 25/08 la quota aumenta a 40€ per i solitari, 80€ per i team A2, 120€ per i team A3
Riapertura iscrizioni il giorno della gara (se non raggiunto il limite massimo di partecipanti)
VERSAMENTO: bonifico su c/c bancario intestato a Toscana Timing IBAN: IT 92 U 0200870880000103166431
NOTE: l'iscrizione verrà registrata solo alla ricezione di copia della ricevuta di pagamento e del presente modulo
debitamente compilato. Inviare via fax al n° 0587 240030 oppure via e-mail a [email protected]
1° biker Team a 2/3
SINGOLO - CAPITANO
Nome Squadra - Società/Associazione di appartenenza
Cognome
Nome
Via
N°
Data di nascita
N. di telefono
2° BIKER Team a 2/3
BIKER 2
Società di appartenenza
3° biker Team a 3
Prov.
E-mail di riferimento
Cognome
Firma
Nome
Via
N°
Data di nascita
N. di telefono
C.A.P.
Sesso
Località
Prov.
E-mail di riferimento
N° tessera
Cognome
Firma
Nome
Via
N°
Data di nascita
N. di telefono
Società di appartenenza
Località
N° tessera
Società di appartenenza
BIKER 3
C.A.P.
Sesso
C.A.P.
Sesso
Località
Prov.
E-mail di riferimento
N° tessera
Firma
Con la propria firma il partecipante dichiara: 1) di aver preso visione del regolamento della 6h del Casale e di accettarlo
integralmente senza alcuna riserva; 2) di esprimere il suo personale consenso all'utilizzo dei suoi dati ai fini delle manifestazioni
stesse, secondo quanto disposto dalla legge sulla privacy n° 196/03; 3) di essere in condizioni medico/sportive e sanitarie
idonee per la partecipazione alle manifestazioni e di assolvere l'organizzazione dalle responsabilità in merito.