Marcatori prognostici nell`embolia polmonare acuta: il ruolo delle

Rassegne
Vol. 99, N. 10, Ottobre 2008
Pagg. 509-515
Marcatori prognostici nell’embolia polmonare acuta:
il ruolo delle troponine
Cecilia Becattini, Giorgia Manina, Giancarlo Agnelli
Riassunto. Nei pazienti con embolia polmonare acuta la mortalità intraospedaliera varia tra l’1% ed il 30%. Nei pazienti con embolia polmonare ed instabilità emodinamica
l’elevata mortalità a breve termine può essere ridotta attraverso una rapida riperfusione con terapia trombolitica. I pazienti con embolia polmonare senza segni di compromissione emodinamica necessitano di un rapido inquadramento diagnostico e di una
stratificazione prognostica mirata ad individuare coloro che, per l’elevato rischio di morte e deterioramento emodinamico sono candidati per la terapia trombolitica. La mortalità intraospedaliera in pazienti emodinamicamente stabili varia tra l’1 ed il 10%.Studi
clinici osservazionali hanno evidenziato che nei pazienti con embolia polmonare acuta,
elevati livelli di troponina si associano ad una elevata mortalità e con l’insorgenza di
complicanze emodinamiche. Questi studi sono stati recentemente inclusi in una metanalisi che ha confermato l’associazione tra elevati livelli di troponina e mortalità totale
a breve termine e tra elevati livelli di troponina e mortalità per embolia polmonare. L’associazione è stata confermata anche negli studi che hanno incluso solo pazienti emodinamicamente stabili. Il beneficio clinico della terapia trombolitica in pazienti emodinamicamente stabili con embolia polmonare dovrà essere valutato in studi clinici condotti
in questi pazienti.
Parole chiave. Anticoagulanti, embolia polmonare, tromboembolismo venoso, trombolisi,
troponina.
Summary. Determinants of prognosis in acute pulmonary embolism: the role of serum troponins.
In-hospital mortality in patients with acute pulmonary embolism ranges between
about 1% and over 30%. Due to a particularly high mortality, hemodynamically unstable
patients with pulmonary embolism should receive thrombolytic treatment. The role of
thrombolytic treatment in hemodynamically stable patients with pulmonary embolism
is controversial and should be restricted to those at high risk for in-hospital mortality.
Prognostic stratification is crucial in hemodynamically stable patients as mortality in
this group ranges between 1 and 10%. Serum troponin levels have been shown to be associated with in-hospital mortality and clinical deterioration. Studies on the prognostic
value of serum troponin in patients with acute pulmonary embolism have been included
in a meta-analysis that shows a 5-fold in hospital mortality in patients with high troponin compared to those with normal troponin levels. The prognostic value of elevated
serum troponin levels have also been shown in studies including only hemodynamically
stable patients with pulmonary embolism. Future studies will evaluate the clinical benefit of thrombolytic treatment in hemodynamically stable patients with acute pulmonary
embolism at high risk for adverse outcome.
Key words. Anticoagulants, pulmonary embolism, thrombolysis, troponin, venous thromboembolism.
Medicina Interna e Cardiovascolare, Università, Perugia.
Pervenuto il 29 aprile 2008.
510
Recenti Progressi in Medicina, 99, 10, 2008
Introduzione
L’embolia polmonare e la trombosi venosa profonda sono due manifestazioni cliniche del tromboembolismo venoso. L’incidenza di tromboembolismo venoso aggiustata per età e per sesso è stata
riportata essere pari a 117 casi per 100.000 persone/anno1; l’embolia polmonare rappresenta circa il
40% dei casi. Pertanto, l’incidenza di embolia
polmonare varia tra i 30 e gli 80 nuovi casi/anno per 100.000 abitanti.
Le stime di incidenza dell’embolia polmonare
possono variare in base al disegno dello studio (retrospettivo o prospettico) ed alle modalità impiegate per la diagnosi. Infatti, la presentazione clinica dell’embolia può essere paucisintomatica o del
tutto asintomatica o avere un esordio acuto con
ipotensione, shock, fino all’arresto cardiaco. La varietà di presentazione associata alla scarsa specificità dei sintomi può rendere difficile la diagnosi e
ritardare l’inizio della terapia. Per ottimizzare
l’iter diagnostico in termini di tempestività e disponibilità di risorse, sono stati proposti numerosi
algoritmi diagnostici. La prima fase di tutti questi
algoritmi prevede la valutazione della probabilità
clinica a priori attraverso un modello validato, come lo score di Wells, o, indipendentemente, da parte del clinico. Il livello di probabilità clinica (elevata, media, bassa), la modalità di presentazione clinica (emodinamicamente stabile o instabile) e la
disponibilità delle risorse (TC multistrato, medicina nucleare, ecocardiografia, etc.) condizionano la
composizione dell’iter diagnostico strumentale.
La tempestività della diagnosi ed il rapido inizio della terapia sono essenziali per ridurre la mortalità e l’incidenza di complicanze in
pazienti con embolia polmonare acuta. In questi
pazienti, il trattamento anticoagulante è in grado
di ridurre la mortalità a due settimane dal 25-38%
al di sotto del 15%2.
Evoluzione clinica a breve termine
dell’embolia polmonare
Il decorso clinico a breve termine dei pazienti con embolia polmonare acuta è stato
descritto in due registri.
Nel registro ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry) sono stati inclusi 2454 pazienti con embolia polmonare acuta3.
La mortalità a due settimane è risultata pari
all’11,4% e la mortalità a tre mesi pari a 17,5%.
L’embolia polmonare è stata indicata quale causa
della morte nel 45% dei casi.
Nel registro MAPPET (Management and Prognosis in Pulmonary Embolism Trial)4 sono stati
inclusi 719 pazienti emodinamicamente stabili,
con embolia polmonare. Sono state osservate una
mortalità intraospedaliera pari al 9,6% ed una
mortalità intraospedaliera per embolia polmonare
pari al 9 %, circa il 90% della mortalità totale.
Il confronto dei dati di mortalità a breve termine e lungo termine (un anno dall’evento) eviden-
ziano che la mortalità dovuta all’embolia polmonare è particolarmente elevata nelle prime settimane e si riduce nel tempo5. A distanza dall’evento acuto, infatti, il cancro diventa la prima causa di
mortalità.
In una certa percentuale di pazienti con embolia polmonare, circa il 5-10%, il decorso clinico intraospedaliero può complicarsi con l’insorgenza di
deterioramento emodinamico, ovvero shock o ipotensione protratta, talvolta condizionato da recidive precoci6. Questa condizione è gravata da una
elevata mortalità e richiede solitamente un trattamento trombolitico.
L’identificazione dei pazienti affetti da embolia
polmonare ad alto rischio di mortalità o di deterioramento clinico è di fondamentale importanza al
fine di ottimizzarne la gestione clinica (ricovero in
Unità di terapia intensiva, scelte terapeutiche mirate) e, potenzialmente, ridurne la mortalità.
Fattori prognostici nel paziente
con embolia polmonare
I fattori che condizionano il decorso a breve termine dei pazienti affetti da embolia polmonare possono essere suddivisi in due categorie: fattori clinici e fattori strumentali. I primi sono costituiti
dalle caratteristiche di presentazione clinica dell’embolia polmonare (instabilità/stabilità emodinamica) e dalle caratteristiche del paziente (età, status cardiopolmonare pre-esistente, co-morbilità). I
fattori strumentali sono invece costituiti dalle caratteristiche dell’embolia polmonare (estensione
dell’ostruzione arteriosa polmonare) e dall’entità
dell’interessamento delle sezioni cardiache destre.
FATTORI PROGNOSTICI CLINICI
Tra le caratteristiche della presentazione clinica
dell’embolia polmonare, la valutazione dello stato emodinamico ha un ruolo cruciale. La correlazione esistente tra la presenza di shock al momento del ricovero e la mortalità per embolia polmonare è stata evidenziata nei primi studi sull’impiego della terapia trombolitica. Più recentemente,
l’analisi per sottogruppi dei pazienti inclusi nello
studio ICOPER ha mostrato una mortalità del 58%
nei pazienti che presentavano instabilità emodinamica al momento del ricovero e del 15,1% nei pazienti emodinamicamente stabili3,7. Sulla base di tali evidenze, in pazienti con embolia polmonare ed
instabilità emodinamica è raccomandata la rapida
riperfusione tramite terapia trombolitica o, in presenza di controindicazioni, tramite embolectomia
chirurgica. In questo contesto clinico una ulteriore
stratificazione prognostica assume un ruolo marginale. La conferma diagnostica tramite l’esecuzione
della TC multistrato può essere rimandata al ripristino della stabilità emodinamica e la terapia trombolitica può essere iniziata sulla base del riscontro
di sovraccarico destro all’ecocardiogramma, in presenza di probabilità clinica elevata8.
511
C. Becattini, G. Manina, G. Agnelli: Prognosi nell’embolia polmonare acuta: ruolo delle troponine
Il problema dell’intensità del trattamento ed in
segmentari. Studi clinici osservazionali hanno eviparticolare l’opportunità dell’impiego del trattadenziato una correlazione tra il grado di ostruziomento trombolitico rimane invece irrisolto nei pane embolica valutato alla TC e la mortalità per emzienti con embolia polmonare emodinamicamente
bolia polmonare. Tuttavia questa correlazione nestabili, nei quali il registro MAPPET mostra una
cessita di una conferma su più vasta scala.
mortalità intraospedaliera superiore al 10%4. In
questi stessi pazienti, tuttavia, studi clinici randoFATTORI PROGNOSTICI STRUMENTALI:
mizzati hanno mostrato tassi di mortalità inferiori
LE SEZIONI CARDIACHE DESTRE
al 5%. Pertanto, il beneficio clinico di una rapida riIl grado di compromissione delle sezioni cardiaperfusione tramite terapia trombolitica in questo
che destre si è rivelato di cruciale importanza nelcontesto deve essere bilanciato con il rischio di comla stratificazione prognostica dei pazienti con emplicanze emorragiche maggiori. L’impiego di fattori
bolia polmonare emodinamicamente stabili. I paprognostici in grado di individuare, tra i pazienti
rametri di valutazione della funzione ventricolare
con embolia polmonare emodinamicamente stabile,
destra per i quali sia stato individuato un valore
quelli ad elevato rischio di morte e complicanze preprognostico in pazienti con embolia polmonare acucoci risulterebbe particolarmente utile per seleziota vengono distinti in indicatori di disfunzione vennare i candidati ad uno stretto monitoraggio clinico
tricolare ed indicatori di danno miocardico.
in unità di terapia intensiva ed eventualmente alla
terapia trombolitica. L’analisi delle caratteristiche
del paziente, delle caratteristiche dell’embolia polIndici di disfunzione ventricolare destra
monare e l’entità dell’interessamento delle sezioni
cardiache destre assumono un ruolo essenziale nelL’embolia polmonare comporta un rapido increla gestione clinica in fase acuta del paziente con emmento della pressione arteriosa polmonare con inbolia polmonare emodinamicamente stabile.
cremento acuto del post-carico del ventricolo deLa possibilità di stratificare i pazienti con
stro. In risposta a tali variazioni emodinamiche il
embolia polmonare in classi di rischio per
ventricolo destro si dilata. La dilatazione del veneventi avversi a breve termine al letto del patricolo destro è considerata un indice di disfunzioziente, senza l’utilizzo della diagnostica per immane ventricolare destra.
gini, impiegando parametri clinici semplici (età,
pressione arteriosa, frequenza cardiaca, comorbilità,
ecc), aggregati in modelli di
Tabella 1. Modelli clinici a punteggio per la stratificazione prognostica
valutazione prognostica è
in pazienti con embolia polmonare.
stata valutata in studi cliniModello di Aujesky
Punti
Modello di Wicki
Punti
ci osservazionali. Tali modelli possono essere di partiCARATTERISTICHE
colare utilità per il primo inEtà, per anno
Età in anni Età, 60-79 / >80
1/2
quadramento clinico del pa9,10
ziente (tabella 1) .
Sesso
10
COMORBILITÀ
FATTORI PROGNOSTICI
STRUMENTALI:
L’ENTITÀ DELL’OSTRUZIONE
EMBOLICA
Studi angiografici avevano mostrato una correlazione tra l’ostruzione embolica
del letto vascolare polmonare superiore al 50% e mortalità per embolia polmonare. Attualmente l’angiografia polmonare viene effettuata in una minoranza di
pazienti ed è stata pressoché completamente sostituita dalla TC multistrato e
dalla scintigrafia perfusionale. La TC multistrato permette una buona visualizzazione delle arterie polmonari fino ai rami segmentari e, talvolta, anche sotto-
Scompenso cardiaco
10
Scompenso cardiaco
1
Neoplasia
30
Neoplasia
2
BPCO
10
Recente intervento
chirurgico
1
Precedente TVP
1
CONDIZIONI CLINICHE
FC >110
20
PAs <100
30
FR >30
20
Temperatura <36°C
20
Sensorio alterato
60
Saturazione O2 <90%
20
PAs <100
2
Saturazione O2<8kPa
1
TVP all’ecocolor doppler
1
Per il Modello 1: basso rischio ≤85 punti, alto rischio ≥ 106 punti. Per il Modello 2: basso rischio ≤ 2 punti, alto rischio ≥3 punti.
BPCO= broncopneumopatia cronica ostruttiva, TVP= trombosi venosa profonda, FC= frequenza cardiaca, PAs= pressione arteriosa sistolica, FR= frequenza respiratoria
512
Recenti Progressi in Medicina, 99, 10, 2008
Come conseguenza della dilatazione ventricolare,
le fibrocellule cardiache vanno incontro a stiramento, che condiziona la produzione e la liberazione in circolo di marcatori sierici di disfunzione ventricolare.
La dilatazione del ventricolo destro è facilmente valutabile all’ecocardiogramma. Rispetto ad altri
parametri ecocardiografici di tipo qualitativo, gli indici di dilatazione ventricolare destra (il diametro
telediastolico del ventricolo destro ed ancora meglio
il rapporto tra il diametro telediastolico del ventricolo destro e sinistro) sono preferibili in quanto parametri oggettivi. Altri parametri ecocardiografici,
quali la stima della pressione arteriosa polmonare
o la misura dell’escursione dell’anello tricuspidale,
sono meno utilizzati in quanto richiedono valutazioni ecografiche più sofisticate.
Studi clinici hanno evidenziato una mortalità intraospedaliera superiore in pazienti
con embolia polmonare e disfunzione ventricolare destra rilevata all’ecocardiografia rispetto ai pazienti con normale funzione ventricolare destra.
Questo dato è stato confermato in pazienti emodinamicamente stabili. Da una sottoanalisi del registro ICOPER, la disfunzione ventricolare destra
all’ecocardiografia è risultata associata in maniera
indipendente (HR 1,94, 95% IC 1,23-3,06) con la
mortalità intraospedaliera in pazienti con embolia
polmonare emodinamicamente stabile7. Non esistono, al momento, evidenze sul ruolo della terapia
trombolitica in pazienti con embolia polmonare e disfunzione ventricolare destra all’ecocardiogramma,
in assenza di compromissione emodinamica.
Di recente, grazie all’evoluzione tecnologica delle metodiche di studio TC, è stata suggerita la possibilità di stimare la dilatazione del ventricolo destro alla TC multistrato con mezzo di contrasto. La
TC multistrato permette infatti di effettuare ricostruzioni sul piano valvolare mitralico e tricuspidale, con buona visualizzazione delle camere cardiache. Con questa tecnica il sovraccarico delle sezioni
destre può essere valutato attraverso la misura del
diametro del ventricolo destro ed attraverso il calcolo del rapporto tra il diametro del ventricolo destro ed il diametro del ventricolo sinistro11.
Qualora queste osservazioni preliminari vengano
confermate su più vasta scala, la TC con mezzo di contrasto potrebbe essere impiegata come unico esame
strumentale per la diagnosi e la stratificazione prognostica in pazienti con sospetta embolia polmonare.
L’impiego di parametri sierologici di facile esecuzione ed ovunque prontamente
disponibili per la diagnosi di disfunzione ventricolare destra potrebbe semplificare la gestione
clinica dei pazienti con embolia polmonare acuta. Grazie a queste loro caratteristiche, i marcatori sierici hanno un ruolo fondamentale nella
diagnostica delle sindromi coronariche acute. Il
valore prognostico dei marcatori sierici in pazienti con embolia polmonare acuta è di recente
acquisizione.
Il Brain Natriuretic Peptide (BNP) è un indicatore di attivazione neuro-ormonale i cui livelli
sierici aumentano anche in presenza di disfunzione ventricolare destra.
Studi osservazionali hanno evidenziato una
correlazione tra i livelli di BNP (o pro-BNP) e la
presenza di compromissione emodinamica e di disfunzione ventricolare destra all’ecocardiografia.
In alcuni studi è emersa una correlazione tra elevate concentrazioni di BNP e l’incidenza di morte o di deterioramento emodinamico. Tuttavia, il
valore predittivo positivo del BNP e del pro-BNP
riportati nei diversi studi varia tra il 12 ed il
26%. Pertanto, al BNP viene riconosciuto un ruolo in pazienti con embolia polmonare, essenzialmente per il suo elevato valore predittivo negativo che varia nei diversi studi tra il 96 ed il
100%12,13. Questi dati sono stati confermati in pazienti emodinamicamente stabili14 ed in pazienti
di età superiore a 65 anni15. Pertanto, bassi livelli sierici di BNP potrebbero selezionare i pazienti senza compromissione emodinamica con rischio minimo di complicanze candidati alla gestione ambulatoriale. Allo stesso modo, elevati
valori di BNP potrebbero essere impiegati per selezionare quei pazienti con embolia polmonare e
normale pressione arteriosa da sottoporre ad ulteriori esami quali l’ecocardiogramma ed il dosaggio della troponina.
Il valore prognostico di un nuovo marcatore sierico, l’Heart type-FABP, è stato valutato in pazienti con embolia polmonare acuta in uno studio
clinico osservazionale16. L’Heart type-FABP è una
proteina citoplasmatica che permette il trasporto
intracellulare di acidi grassi non solubili. L’Heart
type-FABP viene rilasciata entro 6 ore dall’insorgenza del danno miocardico. Ulteriori studi dovranno confermare la correlazione tra i livelli sierici di Heart type -FABP e la mortalità in pazienti
affetti da embolia polmonare.
Indici di danno miocardico: la troponina
L’aumento dei livelli sierici di troponina indica
la presenza di danno miocardico17.
L’aumento dei livelli sierici di troponina T o I
si verifica in una serie di condizioni cliniche, in
conseguenza di diversi meccanismi fisiopatologici (tabella 2 alla pagina seguente). A prescindere
dal meccanismo di rilascio e dalla condizione clinica, elevati livelli di troponina sono associati ad una prognosi sfavorevole19.
A seguito di un danno lieve e reversibile dei
miociti, viene inizialmente rilasciata la frazione citosolica della troponina. Quando il danno diviene
irreversibile, la membrana cellulare diviene permeabile e la troponina contenuta nei miofilamenti
viene gradualmente rilasciata. Questa cinetica di
rilascio in due tempi spiega il motivo per cui elevati livelli di troponina non sono patognomonici di
infarto del miocardio e neppure di danno miocardico irreversibile.
C. Becattini, G. Manina, G. Agnelli: Prognosi nell’embolia polmonare acuta: ruolo delle troponine
513
In uno studio osservazionale in pazienti con embolia polmonare, la pressioCondizione clinica
Meccanismo di rilascio
ne arteriosa media era significativamente più bassa
Sindromi coronariche
Occlusione trombotica di una coronaria (STEin coloro che avevano eleMI), microembolizzazione (NSTEMI)
vati livelli di troponina alRivascolarizzazione coronarica Occlusione , dissezione coronaria, stent ingoml’ingresso, rispetto ai paPost PTCA
branti, microembolizzazione, cardioprotezione
zienti
che avevano livelli di
CABG
incompleta, danno da riperfusione, trauma chitroponina normali (77 ± 19
rurgico diretto
mm Hg versus 93 ± 17 mm
Embolia polmonare
Stiramento del ventricolo destro, ipotensione,
Hg, p= 0,015)22. Elevati vaipossiemia
lori di troponina si associavano ad una prevalenza
Scompenso cardiaco
Stiramento delle pareti miocardiche, ipossieacuto
mia, ipoperfusione sistemica e/o coronaria
più elevata di blocco di
cronico
Stiramento delle pareti miocardiche, danno da
branca destra all’elettrostress ossidativi e neuroumorale
cardiogramma, rispetto ai
pazienti con normali valori
Pericarditi/Miocarditi
Danno infiammatorio diretto dei miociti
di troponina (33% versus
Dissezione aortica acuta
Dissezione coronaria
10%, p= ns), mentre il complesso S1Q3T3 era più coSituazioni critiche di stress
Alterazione della domanda/offerta di O2, danno
mune nei pazienti con nor(sepsi/trauma cardiaco)
mediato da citochine/endotossine
mali valori di troponina
Insufficienza renale
Sconosciuta
(6% versus 20% p= ns). In
STEMI = ST elevated myocardial infarction, ovvero infarto del miocardio con sopraslivellaquesto studio, il 67% dei
mento del tratto ST; NSTEMI= non ST elevated myocardial infarction, ovvero infarto del
pazienti con elevati valori
miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST; PTCA= percutaneous transluminal corodi troponina avevano sonary angioplasty, ovvero angioplastica coronaria percutanea transluminale; CABG= corovraccarico ventricolare denary artery by-pass grafting = by-pass aorto-coronarico
stro all’ecocardiogramma,
rispetto al 15% dei pazienti con normali livelli di troponina (p= 0,004). Allo stesso modo, la pressione
In corso di embolia polmonare con sovraccaripolmonare era significativamente più alta nel
co protratto del ventricolo destro, come consegruppo con troponina elevata, rispetto al gruppo
guenza dello stiramento muscolare si viene a
con troponina normale (51 ± 8 mm Hg versus 40 ±
creare un’ischemia da domanda del ventricolo de9 mm Hg, p= 0,002).
stro. La cinetica di rilascio della troponina osservata in pazienti con embolia polmonare è diffe In uno studio in 56 pazienti con embolia polmorente da quella osservata in pazienti con infarto
nare acuta è stata osservata un’associazione tra eledel miocardio. In pazienti con embolia polmonare
vati livelli di troponina e mortalità intra-ospedalieil picco di troponina è meno pronunciato ed i vara (OR 29,6, 95% IC 3,3 - 265,3), ipotensione prolori sierici tendono a mantenersi elevati per un
lungata e shock (OR 11,4, 95% IC 2,1 - 63,4), necesperiodo di tempo più breve. 18 Nell’infarto del miosità di rianimazione cardiopolmonare (OR 18,0 95%
cardio, livelli sierici di troponina sono rilevabili
IC 2,6 - 124,3)20. La troponina è risultata un fattore
dopo tre ore circa dall’inizio dei sintomi e rimangono elevati per 10-14 giorni. Descritta graficadi rischio indipendente per mortalità a 30 giorni almente, la concentrazione sierica di troponina in
la regressione multivariata (OR 15,2, 95% IC 1,22 corso di infarto del miocardio assume il caratteri190,4). Questi dati sono stati confermati in uno studio in 64 pazienti con embolia polmonare emodinastico andamento di picco precoce e di spalla persistente.
micamente stabili21. In questo studio un solo paNell’embolia polmonare, il picco dei livelziente su 32 pazienti con troponina normale ha preli sierici di troponina è rilevabile dopo 10
sentato un evento avverso rispetto a 14 di 32 paore circa e la persistenza di valori elevati è
zienti con elevati livelli di troponina (p=0,001).
di 2-3 giorni, con una media di 30 ore; la tro In uno studio retrospettivo, la combinazione di
ponina rimane dosabile per 40 ore dopo il rielevati livelli sierici di troponina e disfunzione vencovero18.
tricolare destra all’ecocardiogramma si è associata
ad un valore predittivo negativo pari all’89% per la
Alcuni studi hanno evidenziato che elevati limortalità a 30 giorni. Il valore predittivo positivo
velli plasmatici di troponina costituiscono un fattore di rischio indipendente per evento avverso in
era pari al 38%23. Il valore prognostico incrementapazienti con embolia polmonare20. Il valore prole di elevati livelli di troponina e disfunzione vengnostico dei livelli di troponina è stato confermatricolare destra all’ecocardiogramma, se confermato, potrebbe essere impiegato per individuare un
to in pazienti con embolia polmonare che si pregruppo di pazienti con embolia polmonare a rischio
sentano senza segni di compromissione emodinadi morte ed eventi avversi particolarmente elevato.
mica21.
Tabella 2. Cause di aumento della troponina e relativi meccanismi fisiopatologici.
514
Recenti Progressi in Medicina, 99, 10, 2008
I risultati di 20 studi osservazionali (1985 pazienti) Tabella 3. Valore prognostico dei livelli serici di troponina in pazienti con embolia
polmonare: risultati di una recente meta-analisi.
sul valore prognostico dei livelli sierici di troponina in
Evoluzione clinica
Troponina
Troponina
OR
pazienti con embolia polmoelevata
normale
[95% IC]
nare sono stati inclusi recenn/N (%)
n/N (%)
temente in una meta-analisi24.
Mortalità totale nella
122 / 618
51 / 1367
5,24
La meta-analisi mostra un
popolazione totale
(19,7)
(3,7)
[3,28-8,38]
rischio di morte a breve terMortalità totale in
34 / 190
17 / 725
5,90
mine aumentato di 5,24 volte Morte
pazienti ES
(17,9)
(2,3)
[2,68-12,95]
in pazienti con elevati livelli
sierici di troponina rispetto a
Morte per embolia
34 / 207
6 / 438
9,44
pazienti con livelli sierici di
polmonare
(16,4)
(1,4)
[4,14-21,49]
troponina normali (95% IC
Popolazione totale
92 / 211
47 / 319
7,03
3,28 – 8,38) (tabella 3). Dal(43,6)
(14,7)
[2,42-20,43]
Evoluzione
l’analisi di 8 studi (645 paavversa°
Pazienti ES
38 / 103
32 / 149
4.12
zienti) la mortalità per embo(36,9)
(21,5)
[0,71-23,86]
lia polmonare è risultata di
9,44 volte superiore in paES= emodinamicamente stabili; OR= Odds Ratio; IC= intervallo di confidenza.
° uno tra i seguenti: morte, shock, necessità di terapia trombolitica, intubazione endotrazienti con troponina elevata richeale, terapia con catecolamine per ipotensione sostenuta, rianimazione cardiopolmonare,
spetto ai pazienti con troponina normale (95% IC 4,14 – recidiva di embolia polmonare.
21,49). Il valore prognostico
della troponina per la mortalità è stato confermato nell’analisi dei 7 studi che hanBibliografia
no incluso pazienti emodinamicamente stabili (915 pa1. Heit JA. The epidemiology of venous thromboemzienti) (OR 5,90; 95% IC 2,68 – 12,95). Elevati livelli
bolism in the community: implications for prevendi troponina sono risultati inoltre associati con decorso
tion and management. J Thromb Thrombolysis
clinico complicato (necessità di intubazione orotra2006; 21: 23-9.
cheale, trombolisi, shock, somministrazione di cate2. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we
colamine per sostenere il circolo o recidiva di embolia).
learned since Virchow? Treatment and prevention.
Tuttavia, ad oggi nessuno studio ha specificaChest 2002; 122: 1801-17.
mente valutato il ruolo della terapia trombolitica
3. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulin pazienti con embolia polmonare ed elevati livelmonary embolism: clinical outcomes in the Internali sierici di troponina né in pazienti con elevati litional Cooperative Pulmonary Embolism Registry.
velli sierici di troponina associati a disfunzione venLancet 1999; 353: 1386-9.
4. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich
tricolare destra all’ecocardiogramma.
Conclusioni: i punti chiave
L’impiego della troponina come indice di stratificazione prognostica in pazienti con embolia
polmonare acuta potrebbe semplificare ed ottimizzare la gestione della fase di ospedalizzazione e la scelta del trattamento.
La determinazione dei livelli sierici di troponina è ampiamente disponibile in regime di urgenza mentre l’ecocardiografia richiede un personale dedicato. L’ecocardiografia, pertanto, non
è sempre prontamente disponibile ed è un’indagine operatore-dipendente.
Le implicazioni cliniche dei diversi marker
prognostici sono vincolate ai risultati di studi clinici che valutino il beneficio clinico dell’impiego
della terapia trombolitica in pazienti con embolia
polmonare e livelli elevati di troponina, o della
gestione ambulatoriale dei pazienti senza segni
di compromissione emodinamica, normali livelli
di troponina ed ecocardiografia nella norma.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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Prof. Cecilia Becattini
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Via G. Dottori 1
06132 Perugia
E-mail: [email protected]
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