I REUMATISMI

I REUMATISMI
A cura del Dr. Giuseppe Paolazzi
Direttore UO Reumatologia Ospedale Santa Chiara Trento
COSA SONO LE MALATTIE REUMATICHE?
Le malattie reumatiche o reumatismi sono delle condizioni morbose che causano disturbi a carico
dell'apparato locomotore ed in generale dei tessuti di sostegno (connettivi) dell'organismo. Sono
malattie tra loro molto varie, con gravità differente alcune delle quali possono colpire non solo le
articolazioni, le ossa, i tendini, ma anche altri tessuti ed organi avendo così; una espressione
sistemica.
Possono cioè interessare organi come cuore, polmone, rene, muscolo, intestino, occhio, pelle.
L’idea popolare quindi di “reumatismo” come di forma cronica, legata all'età, della quale tutti
devono soffrire ma in realtà benigna, non trova riscontro se non per alcuni reumatismi “minori”,
localizzati, più spesso di natura meccanico-degenerativa.
Deve essere subito chiarito che molti reumatismi sono malattie importanti, che portano, oltre che
dolore, disabilità, perdita di autonomia funzionale, perdita della capacità di guadagno, perdità piu’ o
meno importante della qualità di vita, anche rischio accorciamento della vita stessa stessa sia per la
gravità di malattia in sé, sia per gli effetti collaterali dei farmaci, sia per il coinvolgimento di
strutture vitali dell’organismo.
COME NASCONO E QUALI SONO LE PIU’ IMPORTANTI ?
A grandi linee i reumatismi vengono divisi in infiammatori, degenerativi, metabolici ed
extraarticolari.
I reumatismi infiammatori sono sicuramente i piu’ gravi .
Sono legati a meccanismi autoimmunitari, cioè sono causati dalla infiammazione che le cellule del
nostro sistema di difesa (in particolare alcune cellule del sangue chiamate linfociti) portano a livello
delle articolazioni e di altri tessuti.
Queste cellule invadono i tessuti interessati, in particolare, la membrana sinoviale che riveste le
articolazioni, causando la produzione di molecole infiammatorie (chiamate citochine) che a loro
volta causano un' infiammazione (artrite), che a sua volta può portare a danni anche irreversibili
della articolazione e dell’osso.
Se queste cellule invadono altri tessuti dell’organismo il danno sarà sempre legato
all’infiammazione: potremo avere quindi miositi se infiammato il muscolo, pleuriti se infiammata la
pleura, pericarditi se infiammato il pericardio, nefrite se infiammato il rene e così via.
I principali reumatismi infiammatori sono l’artrite reumatoide, l’artiite psoriasica, la spondilite
anchilosante, le connettiviti (LES, Sjogren, dermato-polimiosite, connettiviti indifferenziate e
mista) e le vasculiti.
La causa di questi reumatismi non è nota.
In un soggetto predisposto geneticamente, dei fattori scatenanti con infezioni, stress, vaccini o altro,
possono scatenare dei processi autoimmuni infiammatori che possono causare singole malattie
autoimmuni.
Anche gli ormoni sessuali, in particolare gli estrogeni, possono avere un ruolo favorente,
giustificando così il perché della netta predominanza di questi reumatismi nel sesso femminile.
La genetica influenza sia la nascita che l’espressione piu’ o meno grave di queste malattie.
Può essere colpita ogni età (dalla infantile alla senile); peraltro ciascuna malattia ha un periodo di
massima incidenza che spesso coincide con il periodo fertile e comunque giovane-adulto delle
persona.
Non sono quindi forme legate alla vecchiaia o al freddo o a fattori ambientali particolari come
spesso si pensa.
Non sono forme ereditarie; c’è peraltro una famigliarità che significa una maggiore predisposizione
famigliare ad essere ammalati, non necessariamente della stessa malattia.
Ciň significa che possiamo avere componenti di una famiglia che hanno l’ artrite reumatoide, altri il
LES o il diabete o altre malattie autoimmuni.
Il principale reumatismo degenerativo è l’artrosi.
Rispetto ai reumatismi infiammatori, in questa malattia l’aspetto infiammatorio è minore.
L’artrosi è una malattia degenerativa cronica caratterizzata da lesioni degenerative e produttive ((si
forma nuovo osso e la articolazione si ingrossa) a carico delle articolazioni.
E’ essenzialmente legata ad uno squilibrio tra eccesso di danno cartilagineo e capacità della
cartilagine di “guarirlo”; non è un malattia della sola cartilagine ma compromette tutta
l’articolazione e l’osso.
E’ il reumatismo piu’ frequente nella popolazione.
I fattori di rischio sono l’età (il principale nel senso che invecchiando la nostra cartilagine di per sé
peggiora), fattori meccanici (come malformazioni, instabilità articolari, particolari lavori usuranti o
attività sportive eccessive, traumi), l’obesità (aumenta il carico specie sul ginocchio), l’
infiammazione (pazienti con artriti sono piu’ a rischio); anche il sesso (piu’ per le localizzazioni) e i
fattori genetici (specie per la mano) possono essere favorenti.
Tra i reumatismi dismetabolici il piu’ frequente è la gotta, causata dal deposito di cristalli di acido
urico nelle articolazioni con conseguente infiammazione.
La gotta colpisce in particolare persone con dismetabolismo, persone cioè in sovrappeso o obese,
con dislipidemie, alterazione della tolleranza al glucosio o diabete, spesso con consumo eccessivo
di alcool ed alimentazione ricca in carni rosse e frattaglie.
E ‘quindi un reumatismo che trova la sua collazione in disturbo metabolico piu’ complesso.
I reumatismi cosiddetti estraarticolari comprendono forme localizzate come le tendiniti, le
periartriti, le borsiti, le sindrome dolorose miofasciali; rientrano in questo gran parte dei cosiddetti
“reumi” della dizione popolare.
Comprendono anche forme diffuse tra cui la sindrome fibromialgica.
Questa è una malattia molto diffusa specie nel sesso femminile.
È una malattia ad alto impatto sociale sia come costi che come impatto sulla qualità di vita.
E’ caratterizzata da dolore muscolo scheletrico diffuso e da astenia (stanchezza); sono presenti punti
dolorosi (chiamati punti tender) evocabili alla visita.
E’ una forma che causa intenso dolore a destra, a sinistra, sopra la cinta sotto la cinta, alla colonna,
agli arti, dolore bruciante, spossante, che logora, continuo, invalidante per la persona che ne soffre.
La stanchezza è spesso profonda e tale da compromettere la vita sia lavorativa che di relazione.
E’ una malattia spesso associata a disturbi intestinali (tipo colon irritabile) a disturbi neurologici
tipo cefalea, difetto di concentrazione, vertigini, insonnia, a dolori temporo mandibolari, a disturbi
uditivi (tinniti), a disturbi nella sfera genitale, urinaria, a sensazioni di formicolii, di caldo e freddo
spesso localizzati in zone specifiche del corpo.
Non è una malattia psichica.
E’ spesso misconosciuta e trattata come forma psichiatrica e ipocondriaca.
Certamente la situazione di stress, la particolare personalità delle persone che ne soffrono, aspetti
depressivi o di ansia possono influenzarla.
Rimane peraltro una malattia caratterizzata da una alterata regolazione “centrale” del dolore con
conseguente esagerata percezione di stimoli periferici.
Non è malattia che porta a danni cronici dell’organismo, a deformità, ad accorciamento della vita.
Può essere associata o secondaria ad altre malattie; la sua diagnosi richiede, per la presenza di
disturbi presenti anche in altre patologie, la esclusione di altre malattie sia reumatiche che di altro
tipo.
QUALI SONO I SINTOMI?
I sintomi causati dalla malattie reumatiche sono molteplici, ma limitandosi all’apparato locomotore
il sintomo preminente rimane il dolore accompagnato da limitazione della funzione.
L’artrite si manifesta generalmente con dolore, tumefazione, calore e rossore delle articolazioni.
Il dolore, l’impaccio doloroso, la debolezza, l’affaticabilità, la tumefazione, il rossore, il calore, la
limitazione del movimento, la deformazione e gli scrosci (rumori) articolari sono segni e sintomi
che vanno tenuti in considerazione.
Il dolore puo’ essere acuto ma può anche cronicizzarsi diventano esso stesso malattia con necessità
di una cura puntuale e precisa.
IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE
Riguarda in particolare le artriti infiammatorie e le connettiviti.
Si è infatti visto, specie nella artrite reumatoide, che una diagnosi fatta nelle prime settimane di
malattia con un trattamento precoce, migliora l’evoluzione della malattia.
Il trattamento precoce può; cambiare radicalmente la storia naturale della malattia.
E’ quindi molto importante che in presenza di sintomi suggestivi di una artrite come tumefazione di
una o piu’ articolazioni, dolorabilità delle stesse, rigidità mattutina, ci si rivolga subito al medico di
medicina generale che valuterà la situazione e deciderà se inviare allo specialista.
TRATTAMENTO
La terapia delle malattie reumatiche varia molto in relazione al tipo di malattia.
Gli obiettivi del trattamento sono diversi a seconda della fase della malattia.
Peraltro alcuni fondamenti terapeutici sono comuni.
In primo il controllo del dolore e della limitazione funzionale, in secondo il blocco della possibilità
di evoluzione in senso deformante con conseguente poi danno permanente ed handicap.
E’ soprattutto nelle forme infiammatorie che una terapia precoce è essenziale. Si basa sull’uso di
anti infiammatori sia cortisonici che non cortisonici FANS e sull’uso dei cosiddetti farmaci di
fondo che bloccano i meccanismi fistiopatologici che sostengono la malattia. Vanno conosciuti i
benefici e i rischi dei singoli farmaci. Sicuramente il cortisonico rappresenta un' arma essenziale per
la cura dei reumatismi infiammatori; va considerato un farmaco di fondo; il suo uso andrebbe
riservato al controllo della malattia e poi possibilmente sospeso; i suoi danni sono legati infatti
maggiormente all’uso cronico. L’uso dei FANS va fatto con moderazione specie nelle persone
anziane, con protezione gastrica quando necessaria, escludendo da tale terapia le persone ad elevato
rischio per gli effetti collaterali (nefropatici, cardiopatici in scompenso, cirrotici, pazienti con storia
di pregressa ulcera, o in terapia anticoagulante orale) considerata la loro riconosciuta tossicità
gastrica (causano ulcere), renale e cardio vascolare. Anche i nuovi farmaci (cosiddetti Coxib) vanno
usati su indicazione precisa e per brevi periodi per la loro possibile tossicità cardio vascolare
(aumentato rischio cardio-vascolare) dalla quale non sono esenti nemmeno i comuni anti
infiammatori. Per quanto i farmaci dio fondo i piu’ usati sono il Metotrexate (il farmaco piu’
conosciuto ed usato), la idrossiclorochina, la ciclosporina, la leflunamide, la salazopirina.
Altri farmaci sono indicati in forme particolari (tipo la ciclofosfamide, la azatioprina ed il
micofenolato).
Sono di recente introduzione i cosiddetti farmaci biologici.
Non sono farmaci “naturali” e senza controindicazioni.
Sono farmaci molto particolari, nati dall' ingegneria molecolare, che agiscono contro una delle
molecole (TNF alfa) maggiormente in causa nell' artrite reumatoide e in altre patologie
infiammatorie.
Sono farmaci delicati, con effetti collaterali specie sul versante infettivo, costosi, che richiedono
esperienza nel follow up ed indicazione precisa.
In particolare vengono ora somministrati ai pazienti con artriti infiammatorie (non con artrosi) che
non rispondono alle terapie tradizionali ben condotte per un tempo sufficiente.
Sono farmaci molto efficaci che hanno aperto una speranza di maggior controllo di queste malattie.
Permangono peraltro ancora dubbi specie sulla loro sicurezza a lungo termine e sul quando
sospenderli una volta che la malattia è controllata.
Nel programma terapeutico non vanno dimenticate le norme di economia articolare (imparare ad
usare e risparmiare le articolazioni infiammate), di fisiochinesiterapia ed il supporto psicologico ove
necessario.
Non posso dilungarmi per parlare della cura dell' artrosi e della fibromialgia.
Certamente il controllo del dolore con farmaci analgesici periferici (tipo il paracetamolo) e centrali
(tipo gli oppiacei) ma anche con tecniche non farmacologiche periferiche è fondamentale.
Nell' artrosi il mantenimento della funzione articolare con un corretto carico, una adeguata attività
fisica, l’uso di ausilii come il bastone quando necessario, appaiono consigliabili.
Anche la terapia infiltrativa intra-articolare con lubrificanti può essere d’ausilio; l’uso di cortisonici
sistemici non trova indicazione; l’uso di cortisonici intra-articolari va usato se presente
infiammazione e mai sopra le tre infiltrazioni anno nella singola articolazione; l’uso di prodotti
cartilaginei non ha molte evidenze di letteratura ma non è dannoso.
. Se i presidi fisiochinesioterapici siano utili è problema dibattuto: certamente sono coadiuvante al
miglioramento clinico; anche i trattamenti balneo termali possono avere giovamento.
Nella fibromialgia appare essenziale la comprensione da parte del paziente del tipo di malattia; è
essenziale un medico che conosca la malattia ed abbia voglia di impegnarsi con il paziente; vanno
poi associate terapie che controllano il dolore in particolare con farmaci centrali e farmaci (come
alcuni antidepressivi) che modificano nel midollo e nel cervello la concentrazione di alcune
sostanze che lo controllano.
Una corretta, regolare, moderata attività fisica aerobica è utile.
L’uso delle TENS, della agopuntura, della medicina orientale (comprese tecniche di
autorilassamento) vanno valutate sul singolo paziente.
In sintesi le malattie reumatiche sono affezioni molto complesse e tra loro differenti; ogni ammalato
ha una sua malattia con i suoi problemi ed il suo dolore.
La diagnosi deve essere precoce, vanno chiariti al paziente il tipo di malattia, la sua evoluzione, la
proposta di trattamento.
Va instaurato con il paziente (non cliente) un rapporto di reciproca fiducia, considerando che la
terapia non è solo necessariamente farmacologica.
E’ dalla combinazione tra diagnosi precisa, possibilmente precoce, introduzione del migliore
trattamento possibile basandosi sui dati certi di letteratura, adeguato rapporto medico-paziente che
si possono ottenere i migliori risultati.
Infine mi permetto di dire che il sostegno alla associazione dei malati reumatici che con entusiasmo
porta avanti la sensibilizzazione a queste malattie ed ai problemi ad esse collegati, compresa la
accessibilità alle cure, è doverosa.
Trento 04 settembre 2006