Auditorium - Comune di Montechiarugolo

AL SINDACO
DEL COMUNE DI MONTECHIARUGOLO
OGGETTO: RICHIESTA DI UTILIZZO SALA COMUNALE AUDITORIUM CENTRO POLIVALENTE DI
MONTICELLI TERME
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________
residente a _____________________________________ in via ___________________________n___
tel __________________ cell________________ fax________________ e.mail ___________________
Codice fiscale/p.IVA (soggetto intestatario della fattura)__ ___________________________________
il quale agisce : (barrare casella corrispondente)
 in nome e per conto proprio
 in nome e per conto di___________________________________________________________
quale rappresentante del medesimo, in qualità di ________________________________________
CHIEDE
l'uso della sala AUDITORIUM CENTRO POLIVALENTE DI MONTICELLI TERME
in data / per il periodo dal ____________________________ al________________________________
con disponibilità dei locali dalle ore ____________________ alle ore___________________________
per la seguente attività : (barrare casella corrispondente)
 convegno/ incontro pubblico
 rassegna cinematografica
 corso di formazione
 spettacolo teatrale
 concerto
denominata: (descrizione della manifestazione): ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
l'attività di cui sopra è ad : (barrare la casella corrispondente)
ingresso gratuito
ingresso a pagamento
ingresso ad offerta
Il /la sottoscritto/a _________________________________ dichiara sotto la propria responsabilità di :
(barrare la casella corrispondente)
 disporre per tutta la durata della manifestazione di propria squadra antincendio max rischio
 di non disporre di squadra antincendio massimo;
Il/la sottoscritto/a dichiara sin da ora : (barrare casella corrispondente)
 la disponibilità a corrispondere quanto richiesto dall'amministrazione per l’utilizzo della sala e
comunicato nella nota di autorizzazione;
 di richiedere l'esonero dal pagamento ai sensi dell’art. 6 comma 1 del Regolamento Comunale
L'attività si svolgerà sotto la completa responsabilità del richiedente, il quale dichiara di avere ricevuto
scheda tecnica della sala e regolamento comunale per l'utilizzo delle sale.
Data _______________________
Firma ______________________________
SCHEDA 1
NOME SALA
UBICAZIONE
TEL
CAPIENZA POSTI
DOTAZIONE BENI MOBILI
AUDITORIUM CENTRO POLIVALENTE DI MONTICELLI TERME
via Marconi 13/ bis
43022 Monticelli Terme
0521 657519 (biblio)
180 max
(convive con 45 persone in sala riunioni)
tavoli/scrivanie
n. 4 tavoli per relatori, rimovibili
sedie per relatori
n. 50
armadi
n. 1 armadio (ubicato nel retropalco)
schermo da proiezione
n. 1 dimensioni 5X4 metri
sedie in sala
n. 180 fisse
leggio
n. 1 in legno
DOTAZIONE ATTREZZATURE TECNOLOGICHE
n.1 mixer luci
videoproiettore
n. 1 videoproiettore Sharp
lettore
n.1 lettore CD Denon
n.1 lettore DVD Panasonic
n.1 lettore VHS
n.1 lettore VO Umatic Sony (vetusto)
impianto audio
n. 3 casse
n.1 mixer audio
n.1 equalizzatore fisso
n.1 amplificatore fisso
n. 4 microfoni a filo e relative barre
n.1 switcher/scaler
presa telefonica
presa predisposta (internet ma da configurare)
POTENZA ENERGIA ELETTRICA
SQUADRA ANTINCENDIO
75 kw
IMPIANTO RISCA/CONDIZIONAMENTO
telegestito da koinos
NOTE
sala non dotata di CPI e soggetta a prescrizioni
OBBLIGATORIA
N.2 OPERATORI CON PATENTINO MAX RISCHIO
NB è assolutamente vietato l'utilizzo contemporaneo di intrattenimenti di pubblico
spettacolo dell'auditorium e le altre attività del centro polivalente (consentito l'uso
dell'auditorium e della sala riunioni)
ALLARME
presso i locali della biblioteca/ludoteca scatta alle ore 1.30
TIPOLOGIA LOCALE
teatro auditorium dotato di :
atrio ingresso con bancone biglietteria e spazio guardaroba
palco (senza buca suggeritore) / non ha americane
TIPOLOGIA ATTIVITA'

convegno/ incontro pubblico
rassegna cinematografica
corso formativo
spettacolo teatrale
concerto