Richiesta di concessione in uso della sala multifunzionale “Open

MODELLO A
Richiesta di concessione in uso della sala multifunzionale
“Open Space”
(Art. 3, comma 2, del regolamento recante norme per l’uso della sala)
Al Dirigente del settore Affari
Generali del Comune di
LECCE
Il sottoscritto ___________________________________________________________
nato a _________________________________________ ( ) il ___________________
residente a ________________________ ( ) in via _______________________ n. ___
Tel. _____________________ Cod. Fisc. ____________________________________
in qualità di ____________________________________________________________
dell’__________________________________________________________________
con sede in ___________________________ via ______________________________ n.
_____ Tel. _____________ Fax _____________ P.I./C.F._____________________
che dichiara di rappresentare a tutti gli effetti;
Visto il Regolamento Comunale per l’utilizzo della sala “Open Space” ed in particolare le
responsabilità previste per il soggetto firmatario della richiesta;
chiede
l’uso della sala per ______________________________________________________
(indicare una breve descrizione dell’evento che si intende organizzare)
______________________________________________________________________


il giorno _________________________ dalle ore _____________ alle ore _______
nei giorni di ______________________ dalle ore _____________ alle ore _______
Numero dei partecipanti o dei cittadini di cui si prevede l’affluenza: ________________
Dichiara di conoscere ed accettare le condizioni stabilite nel Regolamento Comunale e le
prescrizioni contenute nella concessione d’uso. In particolare si impegna a:
a) effettuare il pagamento, in caso di accettazione della presente, entro il termine stabilito,
se l’utilizzo della sala non è stato concesso a titolo gratuito;
b) garantire la vigilanza durante la manifestazione e di informare eventualmente della stessa,
secondo quanto previsto dalla vigente normativa, le competenti forze dell’ordine;
c) rimuovere, a fine manifestazione ed alla presenza di un dipendente incaricato
dall’amministrazione, le suppellettili ed aggiunte di mobili che si siano rese necessarie per
l’effettuazione della stessa, a propria cura e spese, lasciando la sala nello stesso stato in
cui gli è stata consegnata;
d) farsi carico di eventuali danni arrecati alla struttura e/o agli arredi e suppellettili e/o a terzi
causati dai presenti anche senza dolo o colpa grave.
Nel rispetto del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/03), il sottoscritto
conferisce il consenso al trattamento dei dati personali forniti per finalità legate alla presente
richiesta.
Resta in attesa di risposta e porge distinti saluti.
Lì ___________________
__________________
(firma)