Sala Amoretti - Comune di Montechiarugolo

AL SINDACO
DEL COMUNE DI MONTECHIARUGOLO
OGGETTO: RICHIESTA DI UTILIZZO SALA COMUNALE SALA POLIFUNZIONALE S.AMORETTI DI
BASILICANOVA
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
residente a _____________________________________ in via ________________________________n___
tel ________________________ fax________________e.mail_____________________________________
il quale agisce : (barrare casella corrispondente)
in nome e per conto proprio
in nome e per conto delle ditta__________________________________________________________
indirizzo_________________________________________________________________________________
Codice fiscale/p.IVA (del soggetto intestatario della fattura)__ ____________________________________
CHIEDE
l'uso della SALA POLIFUNZIONALE S.AMORETTI DI BASILICANOVA
in data / per il periodo dal ________________________________ al________________________________
con disponibilità dei locali dalle ore _________________________ alle ore___________________________
per la seguente attività : (barrare casella corrispondente)
convegno/ incontro pubblico
rassegna cinematografica
corso di formazione
spettacolo teatrale
concerto
denominata: (descrizione della manifestazione): ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
l'attività di cui sopra è ad : (barrare la casella corrispondente)
ingresso gratuito
ingresso a pagamento
ingresso ad offerta
Il/la sottoscritto/a dichiara sin da ora : (barrare casella corrispondente)
la disponibilità a corrispondere quanto richiesto dall'amministrazione per l’utilizzo della sala e
comunicato nella nota di autorizzazione;
di richiedere l'esonero dal pagamento ai sensi dell’art. 6 comma________ del Regolamento Comunale
L'attività si svolgerà sotto la completa responsabilità del richiedente, il quale dichiara di avere ricevuto
scheda tecnica della sala e regolamento comunale per l'utilizzo delle sale.
Data _______________________
Firma ______________________________
SCHEDA 5
NOME SALA
UBICAZIONE
GESTIONE
Sala polifunzionale "Sergio Amoretti"
via Falcone n. 2
convenzione con Circolo Rugantino
43030 Basilicanova
referente: Dallacasa Pier Luigi
e.mail
[email protected]
cell 348 8046080 tel e fax 0521 682000
CAPIENZA POSTI
150 max
DOTAZIONE BENI
MOBILI
n. sedie in plastica rigida
n. 150
n tavoli/scrivanie
n. 1 bancone relatori smontabile (con n. 3
microfoni a filo)
n. 5 poltroncine relatori su ruote
pedana m. 5 X m. 2,5 composta da n. 2
elementi
n.1 smontabile dal bancone (con n. 1
microfono)
n. 1 armadio contentiore attrezzatura
n. 2 divisori tela bianca
n. 1 pc portatile
poltrone
pedana
leggio
armadi
DOTAZIONE
ATTREZZATURE
TECNOLOGICHE
pc
monitor
schermo da proiezione fisso
videoproiettore
lettore
mixer
impianto audio
amplificatore
microfoni
casse audio
presa telefonica
POTENZA ENERGIA 55 kw
ELETTRICA
SQUADRA
CPI rilasciato il 06/06/2007
ANTINCENDIO
IMPIANTO
telegestito da CPL Concoordia
RISCALDAMENTO/CONDIZI
ONAMENTO
NOTE
TIPOLOGIA
ATTIVITA'
dotata di cabina regia al primo piano
dotata di teli oscuranti alle finestre
dotata di sistema per esposizioni
convegno/ incontro pubblico
rassegna cinematografica
corso di formazione
spettacolo teatrale
concerto
convegno
n. 1 monitor LG
n. 1 monitor Sony
n. 1 4mX4m
n. 1 video proiettore Sanyo
n.1 lettore DVD Teac
n.1 lettore VHS Philips
n.1 mixer telecamera JVC
n. 1 mixer audio
n. 1 amplificatore QSC
n. 2 microfoni a batteria (gelati)
n. 3 fissi da tavolo a filo
n.1 microfono a pinza
n. 2 casse turbo sound
non presente
squadra non necessaria