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Imbruvica® (Ibrutinib) Linfoma mantellare (MCL) Richiesta di garanzia di assunzione dei costi alla c.a. del medico di fiducia Leucemia linfatica cronica (CLL) Altre indicazioni Indicazioni autorizzate da Swissmedic: Linfoma mantellare (MCL) : Trattamento di pazienti adulti con linfoma mantellare, caratterizzato da traslocazione t(11;14) e/o espressione di ciclina D1, nei quali non è stata ottenuta alcuna risposta parziale con precedenti terapie o che hanno evidenziato una progressione della malattia dopo precedenti terapie. Leucemia linfatica cronica (CLL): Trattamento di pazienti adulti affetti da leucemia linfatica cronica che abbiano ricevuto almeno una terapia precedente, o terapia di prima linea di pazienti con deplezione 17p o mutazione TP53. (vedi anche Swissmedicinfo) Dati personali del/della paziente: Cognome: sesso: ♀ Nome: Via: Data di nascita Dati aggiuntivi per l'indirizzo: ♂ CAP: Località: Assicuratore malattia: N. assicurato.: Indirizzo assicuratore (serv. sanitario competente o medico-fid.): Dati aggiuntivi per l'indirizzo: CAP: Località: Dati medici (destinati esclusivamente al medico di fiducia): Prescrizione come da indicazione autorizzata Linfoma mantellare Leucemia linfatica cronica Formulazione diagnosi (mese/anno): Prescrizione fuori indicazione autorizzata Diagnosi: Formulazione diagnosi (mese/anno): Terapie effettuate, decorso estato attuale: Esistono altri trattamenti efficaci ed alternativi inseriti nell’ elenco delle spcialità (ES)? Si, (indicare il farmaco): No, non sono a conoscienza di tratamenti alternativi. In caso affermativo, perché non possono essere utilizzati nel caso specifico? Evidenze scientifiche riguardanti il trattamento previsto (stato attuale degli studi): Linfoma mantellare (MCL) Leucemia linfatica cronica (CLL) Wang ML et al. N Engl J Med. 2013 Aug 8; 369(6): 507-516 (PCYC-1104-CA) Byrd JC et al. N Engl J Med. 2014 Jul 17, 371 (3): 213-23 (RESONATETM/PCYC-1112-CA) O’Brien et al. Lancet Oncol. 2014 Jan; 15(1): 48-58 (PCYC-1102-CA) Byrd JC et al. Blood 2015 Feb 19; pii : blood-2014-10606038. [Epub ahead of print] (PCYC-1102-CA) Altre indicazioni: Stato attuale degli studi: Medico richiedente: Cognome: Nome: Via: Dati aggiuntivi per l‘indirizzo: CAP: Località: Fax: In caso di ospedale, nome dell'istituzione: Tel.: E-mail: Divisione: Luogo/data:............................................................Timbro/firma:.......................................................................................................