Al Signor Sindaco

da presentare in duplice copia
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ PER SUBINGRESSO AD
ATTIVITA’ DI SALA GIOCHI
(Art. 49 - L. 122/2010 - articoli 86-88 e 110 del T.U.L.P.S.)
Al COMUNE di VILLANOVA D’ASTI
Il sottoscritto________________________________________________________________________
nato a ____________________________ prov._________ il ______________________________
cittadinanza _____________________ residente in______________________ prov._______________
via________________________ n.___
telefono _______________________________________
Codice fiscale______________________________
In qualità di:
|_| titolare dell'omonima impresa individuale:
PARTITA IVA (se già iscritto) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
con sede nel Comune di _______________________________________ Provincia _______________
Via, piazza, ecc. ______________________ N. _____ CAP ___________ Tel. ___________________
N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) _________ CCIAA di _______________________
|_| legale rappresentante della società:
C. F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| P. IVA (se diversa da C.F.) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
denominazione o ragione sociale _______________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________________________ Provincia ________________
Via, piazza, ecc. ______________________ N. _____ CAP ____________Tel. ___________________
N. di iscrizione al Registro Imprese _____________________ CCIAA di ________________________
ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241 - Art. 49 - L. 122/2010 - articoli 86-88 e 110 del
T.U.L.P.S. - Decreto Min. Finanze del 18.01.2007
CERTIFICA L’INIZIO DELL’ATTIVITA’ A SEGUITO DI SUBINGRESSO NEI
LOCALI
SITI
IN
VIA
…………………………………….
N…………………
DI
CUI
ALL’ATTIVITA’
INIZIATA
CON
D.I.A./S.C.I.A
DEL
………,
PROT.
N.
………..INTESTATA A……………………………………………………………………………….
(b arrare
la
c ase lla
relativ a
all’ipotesi
che
ricorre )
 apertura di locale pubblico da gioco e dotato di apparecchi da divertimento ed intrattenimento automatici, semiautomatici
od elettronici, oltre ad eventuali altri apparecchi meccanici quali, ad esempio, bigliardi, bigliardini, flipper o juke-box;
 installazione di apparecchi da divertimento ed intrattenimento automatici, semiautomatici od elettronici, oltre ad eventuali
altri apparecchi meccanici quali, ad esempio, bigliardi, bigliardini, flipper o juke-box all’interno del locale ad uso
____________________________________________ sito in Via _____________________________ n. ______________ di
sup. totale pari a mq. __________________________;
 agenzia di scommesse ed altri punti vendita, previsti dall’art. 38, commi 2 e 4 del D.L. 223/06, convertito dalla L. 248/06,
aventi come attività principale la commercializzazione di giochi pubblici;
 sale destinate al gioco di cui al D.M. Finanze 31.01.2000, n. 29;
 altra attività (specificare)
______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
nei locali siti in via/piazza __________________________________ n. ____ con area di vendita pari a mq. ____________
(per area di vendita si intende la sup. dell’esercizio destinata alla commercializzazione dei prodotti di gioco, compresa quella occupata da banchi, scaffalature,
attrezzature e simili. Non costituisce area di vendita quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi)
DICHIARA
 di NON apportare modifiche rispetto a quanto previsto e indicato nella D.I.A. / S.C.I.A. di apertura
dell’attività presentata in data ……………………. prot. n. ………………, che si restituisce in allegato
(compresa di tutta la documentazione presentata a suo tempo)
 di apportare modifiche rispetto a quanto previsto e indicato nella D.I.A. / S.C.I.A. di apertura
dell’attività presentata in data ……………………. prot. n. ………………di seguito meglio specificate:
 altro (specificare)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
nota bene
Le successive righe sono da compilare solo nel caso che siano apportate modifiche a quanto previsto e
indicato nella D.I.A. / S.C.I.A. di apertura dell’attività
ELENCO GIOCHI ED APPARECCHI ( b a r r a r e l a c a s e l l a r e l a t i v a a l l ’ i p o t e s i c h e r i c o r r e )
 Esercizio di GIOCHI LECITI di cui all’art. 86, comma 1, del T.U.LL.P.S.
 carte da gioco  giochi di società (scacchi e simili) biliardo  carambola
 calciobalilla  altro (specificare) _______________________________________
 Esercizio di n. ____________ APPARECCHI E/O CONGEGNI di cui all’art. 110, comma 6, del
T.U.LL.P.S. e s.m.i. - Decreto Min. Finanze del 18.01.2007: apparecchi che si attivano con l’introduzione di
moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico definiti con provvedimenti del Min.
Economia e Finanze – Amm.ne autonoma dei Monopoli di Stato, nei quali insieme con l’elemento aleatorio
sono presenti anche elementi di abilità, che consentono al giocatore la possibilità di scegliere, all’avvio o nel
corso della partita, la propria strategia, selezionando appositamente le opzioni di gara ritenute più favorevoli tra
quelle proposte dal gioco, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di 4 secondi e
che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla
macchina. Le vincite computate dall’apparecchio in modo non predeterminabile su un ciclo complessivo di non
più di 140.000 partite, devono risultare non inferiori al 75 per cento delle somme giocate. In ogni caso gli
apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali e il loro uso
è vietato ai minori di anni 18
aventi i seguenti codici identificativi dell’apparecchio:
 ________________________
 ________________________
 ________________________
 ________________________
e per i quali sono stati rilasciati dall’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i
seguenti nulla osta:
 ________________________
 ________________________
 ________________________
 ________________________
 Esercizio di n. ____________ APPARECCHI E/O CONGEGNI di cui all’art. 110, comma 7 lettera a)
del T.U.LL.P.S. e s.m.i. - Decreto Min. Finanze del 18.01.2007: apparecchi con i quali il giocatore esprime la sua
abilità fisica, mentale o strategica attivabili unicamente con l’introduzione di monete metalliche, di valore
complessivo non superiore, per ciascuna partita, a 1 euro, che distribuiscono, direttamente e immediatamente
dopo la conclusione della partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non convertibili in denaro
o scambiabili con premi di diversa specie. In ogni caso gli apparecchi non possono riprodurre il gioco del
poker o comunque le sue regole fondamentali.
aventi i seguenti codici identificativi dell’apparecchio:
 ________________________
 ________________________
 ________________________
 ________________________
e per i quali sono stati rilasciati dall’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i
seguenti nulla osta:
 ________________________
 ________________________
 ________________________
 ________________________
 Esercizio di n. ____________ APPARECCHI E/O CONGEGNI di cui all’art. 110, comma 7 lettera b)
del T.U.LL.P.S. - Decreto Min. Finanze del 18.01.2007: apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici da
trattenimento o da gioco di abilità che si attivano solo con l’introduzione di moneta metallica, di valore non
superiore per ciascuna partita a 50 centesimi di euro, nei quali gli elementi di abilità o trattenimento sono
preponderanti rispetto all’elemento aleatorio, che possono consentire per ciascuna partita, subito dopo la sua
conclusione, il prolungamento o la ripetizione della partita, fino ad un massimo di dieci volte. In ogni caso gli
apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali.
aventi i seguenti codici identificativi dell’apparecchio:
 ________________________
 ________________________
 ________________________
 ________________________
e per i quali sono stati rilasciati dall’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i
seguenti nulla osta:
 ________________________
 ________________________
 ________________________
 ________________________
 Esercizio di n. ____________ APPARECCHI E/O CONGEGNI di cui all’art. 110, comma 7 lettera c)
del T.U.LL.P.S. - Decreto Min. Finanze del 18.01.2007: apparecchi basati sulla sola abilità fisica, mentale o
strategica, che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all’abilità del
giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro. In ogni caso gli
apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali.
aventi i seguenti codici identificativi dell’apparecchio:
 ________________________
 ________________________
 ________________________
 ________________________
e per i quali sono stati rilasciati dall’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i
seguenti nulla osta:
 ________________________
 ________________________
 ________________________
 ________________________
ALTRO: (specificare)
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RELAZIONE TECNICO DESCRITTIVA, SULL’OSSERVANZA DEL NUMERO MASSIMO DI APPARECCHI
PREVISTI, IN MERITO A QUANTO INDICATO DAL
 Decreto direttoriale Min. Finanze 27.10.2003 (G.U. n. 255 del 3/11/2003)
ovvero dal
 Decreto direttoriale Min. Finanze 18.01.2007 (G.U. n. 27 del 2.2.2007)
(NOTA BENE. DEVE ESSERE CORRISPONDENTE A PLANIMETRIA DA ALLEGARE)
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nota bene
Le successive righe sono da compilare sempre.
Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti
contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia
(articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), il sottoscritto DICHIARA:
- di avere la disponibilità dei locali sopra indicati, in quanto (barrare la casella relativa e completare eventualmente con i dati
richiesti):
 di proprietà,
 assunti in affitto con contratto in data _____________________ registrato presso l’Ufficio del Registro di
_________________________________ il _____________________ al n. _____________
CHE (barrare la relativa casella):

l’unità immobiliare non sarà oggetto di alcun tipo di intervento edilizio;
l’unità immobiliare sarà oggetto di interventi edilizi di semplice manutenzione ordinaria;
 l’unità immobiliare sarà oggetto di interventi edilizi per i quali è obbligatorio presentare denuncia di inizio
attività (prima dell’effettiva apertura dell’esercizio) ai sensi del D.P.R. 380/01 e s.m.i. – ovvero che la denuncia
di inizio attività è stata presentata in data …………… al prot. n. ……….
 l’unità immobiliare ha destinazione d’uso commerciale con una superficie totale di vendita pari a mq.
................…….... (si allega planimetria in merito);
 l’unità immobiliare è dotata dei requisiti previsti dalle norme in materia di sicurezza e di prevenzione incendi;
 l’unità immobiliare non è dotata dei requisiti previsti dalle norme in materia di sicurezza e di prevenzione
incendi, i quali che saranno ottemperati prima dell’effettiva apertura dell’esercizio secondo la normativa vigente
in materia;

- di essere a conoscenza dell’obbligo di esporre in luogo visibile la tabella dei giochi vidimata dal Comune di Serravalle
Scrivia;
- di rispettare quanto disposto dal Decreto direttoriale 27.10.2003 (G.U. n. 255 del 3/11/03) recante “Determinazione del
numero massimo di apparecchi e congegni di cui all’art. 110 c.6 e 7 lettera b) che possono essere installati presso esercizi
pubblici, circoli privati e punti di raccolta di altri giochi autorizzati, nonché le prescrizioni relative all’installazione di tali
apparecchi” sia per quanto riguarda il numero degli apparecchi installati sia per le modalità di installazione;
- di rispettare quanto disposto dal Decreto direttoriale Min. Finanze 18.01.2007 (G.U. n. 27 del 2.2.2007) recante
“Individuazione del numero massimo di apparecchi da intrattenimento di cui all’art. 110 c.6 e 7 del T.U.L.P.S. che possono
essere installati per la raccolta di gioco presso punti di vendita aventi come attività principale la commercializzazione dei
prodotti di gioco pubblici;
- di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità (per cittadino straniero);
- di essere a conoscenza che in caso di ogni variazione del numero o della tipologia dei giochi e degli apparecchi e/o
variazione della superficie di vendita dovrà presentare nuova segnalazione di inizio attività che sostituirà la presente.
Allega alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle corrispondenti ai documenti effettivamente allegati)
 Copia di un documento di riconoscimento valido dell'interessato
 Copia ORIGINALE della DIA / SCIA presentata per apertura dell’attività
 Documento comprovante la disponibilità dei locali
 Certificato prevenzione incendi per capienza superiore a 100 persone
 Planimetria dei locali, in duplice copia, firmata da tecnico abilitato (in originale) CON EVIDENZIATA LA
SUPERFICIE DI VENDITA e il numero di apparecchi
 Relazione tecnico descrittiva dei locali redatta da un tecnico iscritto all’albo dalla quale si rilevi, inoltre, la destinazione
urbanistica degli stessi oltre alla solidità del locale riguardo al sovraccarico
 Regolamento dei giochi
 copia comunicazione ai fini della denuncia T.I.A. (tariffa igiene ambientale) all’ente competente;
 Copie dei nulla osta rilasciati dall'Amm.ne Aut. dei Monopoli di Stato con allegato n.ro identificativo degli apparecchi
 Fotografia degli apparecchi
 Fotocopia permesso di soggiorno in corso di validità (per cittadino straniero)
 Allegato A – Autocertificazione per requisiti morali
Se trattasi di società:
 atto costitutivo registrato da dove risultino le cariche sociali,
 autocertificazione di tutti i soci, con allegata fotocopia documento di identità
Distinti saluti.
Serravalle Scrivia, ___________________
IL DICHIARANTE
 Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente segnalazione di inizio attività si chiede di contattare il Signor/lo
studio tecnico:
Cognome e nome o denominazione
Telefono
ALLEGATO A)
AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E REQUISITI MORALI
(a firma di tutti i soci, nel caso esistenti)
D.P.R. 252/1998 Art. 2 comma 3
Cognome ___________________________________Nome ____________________________________
C.F. _________________________________________________________________________________
Data di nascita ____/____ /____ Cittadinanza ________________________________________________
Luogo di nascita: _______________________________________ Stato __________________________
Provincia _______________________ Comune ______________________________________________
Residenza: Provincia____________________ Comune ________________________________________
Via, piazza, ecc.___________________________________________ N.__________ CAP____________
A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di
dichiarazioni false, punite ai sensi dell'art. 495 c.p., dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, dell'art. 11, comma 3, D.P.R.
n. 403/1998, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera
DICHIARA
- di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività;
- che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della
legge 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia).
Data ___________________________
Firma __________________________________