Revitan® Straight

Revitan®
Straight
Tecnica Chirurgica
Stelo PFM da Revisione di Seconda Generazione
Indice
Impianti - Concetto - Strumentario
Impianti, descrizioni specifiche
Il concetto di press-fit
Lo strumentario
3
4
6
8
Planning pre-operatorio
Analisi radiologica del femore
Scelta di una strategia chirurgica
Procedura per il planning pre-operatorio
11
12
17
20
Tecnica chirurgica
Metodo razionale per l’utilizzo degli impianti
Preparazione della superficie di contatto osso-impianto
Preparazione del femore con le raspe
Verifica dell’effettiva fissazione dell’impianto in sede
Opzione 1: Flap femorale
Opzione 2: Approccio endo-femorale
22
23
24
25
26
28
34
TRattamento post-operatorio
41
Casi clinici di studio (Flap Femorale)
42
Casi clinici di studio (Via Endofemorale)
43
Conclusioni
44
Appendice 1
Assemblaggio delle due componenti dell’impianto
47
Assemblaggio dello stelo in una sola fase (extrafemorale) 48
Assemblaggio dello stelo in due fasi (intrafemorale)
49
Appendice 2
Rimozione dello stelo Revitan Straight
Rimozione della Componente Prossimale
50
52
Impianti
54
Strumentario base
55
Strumentario componente prossimale
58
Strumentario componente distale retta
59
Impianto – Concetto – Strumentario
Prefazione
• Questa documentazione illustra le caratteristiche dello stelo Revitan Straight
(PFM-Revision), la cui stabilità primaria è assicurata unicamente dall’effetto
press-fit. Questo tipo di impianto viene utilizzato dal 1994 col nome di Revitan
Straight o PMF-Revision ("Prothese Femorale Moduleble pour Revision" o
"Press-Fit Modular Revision Prosthesis") facente parte del sistema Revitan che
prevede anche una versione "Revitan Curved" stelo con un altro tipo di applicazione ed indicazione clinica. E' necessario distinguere gli steli che sono stati
impiantati dal 1994 dagli tutti gli altri, in genere raggruppati sotto il nome generico Revitan, costituiti da steli curvi chiamati Revitan Curved, e che hanno una
tecnica operatoria diversa dagli steli retti.
• Tutti chirurghi devono essere completamente informati sulle caratteristiche di
utilizzo del sistema, dato che ogni filosofia ha i propri requisiti, vantaggi e svantaggi. Allo stesso modo, ogni impianto è un compromesso.
P. Le Béguec
Dato che la modularità dello stelo non è in se
stessa un concetto che permette la stabilità primaria, riteniamo che uno stelo retto dimostri
delle differenze significative rispetto ad uno
stelo curvo. E’ molto importante capire queste
differenze in modo da evitare gravi errori quando si sceglie la strategia chirurgica ed il modello
di stelo.
Il fatto di scegliere il miglior metodo non è una
impresa facile, dato che ogni produttore tende
a minimizzare gli svantaggi ed i limiti dei propri
impianti e del proprio metodo. D’altra parte, gli
svantaggi saranno l’unico aspetto sottolineato
da parte di quelli che pubblicizzano un'altra
filosofia.
Importante
Le componenti e lo strumentario del sistema
Revitan
Straight (PFM-Revision di seconda generazione)
non possono essere combinati con le componenti e lo strumentario del sistema PFM Revitan
di prima generazione.
Impianto – Concetto – Strumentario
Gli impianti
Il concetto di press-fit
Lo strumentario
4
6
8
3
Impianti – Concetto – Strumentario
Gli impianti: descrizione specifiche
Il sistema Revitan Straight (PFM-R) è costituito da un set di steli femorali costruiti
in lega di titanio Ti6Al7Nb (Protasul-100). Ogni stelo femorale è composto da due
parti : una componente prossimale ed una componente distale. L’assemblaggio
viene assicurato da una connessione a cono morse e da una vite di sicurezza.
Componenti prossimali
Vi sono due tipi di componenti prossimali: riempitiva (beccuccio) e cilindrica. Le componenti riempitive (a beccuccio) sono più larghe sul piano frontale,
mentre il profilo mediale della componente cilindrica è più spesso. Sono
disponibili in 6 diverse altezze da 55
mm a 105 mm con incremento di 10
mm. L’angolo CCD è di 135° e l’off-set è
di 44 mm.
La porzione laterale con le alette e le
scanalature è cava e rappresenta la
femmina del cono morse. Vi sono due
fori nella parte mediale destinati an
suture non metalliche.
NB: In aggiunta a questa serie di steli è
disponibile anche uno stelo da 120mm
(diametro 14mm) Questo corrisponde
ad uno stelo di 140mm accorciato di
20mm. La superficie di lavoro di questo
impianto è l’area conica prossimale
lunga 45mm con un angolo di cono di 9
gradi ed con alette laterali.
4
44 mm
135°
spout
cylindrical
120
140
200 (260)
120 mm
100 mm
45 mm
Componente distal
La componente distale è disponibile in
tre diverse lunghezze: 140, 200 e 260
mm. Il diametro aumenta gradualmente
di 2mm da 14 a 24mm. La gamma completa è composta da un totale di 16
componenti.
Sono steli retti con 8 alette longitudinali e, a partire dalla taglia di diametro
di 18mm, ogni stelo ha un’area anteroposteriore appiattita, che aumenta di
superficie di pari passo con l’aumento
del diametro dello stelo.
La forma di questi impianti è conica,
con un angolo di conicità di 2 gradi. La
lunghezza dell’area conica è di 100 mm
negli steli di 140 mm, mentre è di 120
mm negli steli da 200 e 260mm.
44 mm
La parte superiore del componente
prossimale (cono morse femmina)
è filettata per l’impattatore e per
gli strumentari di dissassemblamento delle due componenti (componente prossimale).
L’offset di 44mm è un compromesso che da una parte garantisce una
buona funzione della muscolatura
glutea e dall’altra evita uno stress
eccessivo sulla componente
cotiloidea che è, per definizione,
considerata più delicata.
La parte conica dell’impianto è
sempre nella porzione distale.
Maggiore è l’angolo della parte
conica, più corta e più sottile deve
essere la porzione distale dell’impianto.
L’angolo di 2 gradi della parte conica significa che questa parte è sufficientemente alta da non indebolire eccessivamente lo stelo
anche per quei diametri più piccoli
(14 e 16mm).
Anche le alette hanno una forma
conica e ciò sembra essere preferibile ad un design rettilineo, che
avrebbe un minore effetto, e
preferibile alle alette taglienti, che
sarebbero più deboli.
Il sistema di assemblaggio
Le due componenti protesiche vengono assemblate per mezzo di un
originale ed efficiente sistema di cono
morse, che è stato perfezionato nel
1989 e utilizzato da allora con molto
successo nelle applicazioni cliniche.
Il cono morse ha 4 zone:
Prima dell’assemblaggio: E’ possibile aggiustare l’antiversione della
componente prossimale da +40° a 40°.
Dopo l’assemblaggio: uno spazio
di circa 1mm tra le due componenti
permette micromovimenti senza
provocare alcuna formazione di
debris di metallo.
1
–40°
+40°
2
1 Il filetto per il dado conico.
2 Un’area cilindrica per il centramento
delle 2 componenti.
3 Un’area conica per l’accoppiamento
meccanico.
4 Un’area più stretta in sezione per
permettere la concentrazione degli
stress a questo livello,
3
4
Sizes – Possible combinations
44
44
44
44
44
120
140
200
260 mm
55
65
75
85
95
105 mm
44 mm
1Æ
14 mm
6Æ
from 14 to
24 mm
8Æ
from 14 to
28 mm
L’intero set delle componenti
del sistema Revitan Straight
(PFM-R) sono modulari.
7Æ
from 16 to
28 mm
5
Impianti – Concetto – Strumentario
Il concetto di Press-Fit
Il concetto press-fit è un processo di assemblaggio che consiste nel perfetto adattamento di due parti
separate, utilizzato frequentemente nell’industria (sistemi cono Morse). È anche un'ottima tecnica per
garantire la stabilità primaria di uno stelo da revisione femorale nell’osso. Questa fu la tecnica scelta da
Wagner nel 1987. I prerequisiti per assicurare chirurgicamente il press-fit sono stati ben definiti da
Morscher: per prima cosa ottenere una buona superficie di contatto tra osso ed impianto, dopodichè
assicurarsi che la componente protesica sia ben alloggiata in sede e da ultimo evitare di irrigidire
eccessivamente il femore.
Per ottenere questi tre obiettivi, uno stelo a press-fit deve avere delle specifiche caratteristiche
geometriche. Deve essere sottolineato che anche se il concetto di modularità in se non garantisce la
stabilità primaria dell’impianto, tuttavia è sempre un ottimo aiuto per poter ottenere un press-fit efficiente.
Superficie di contatto osso-impianto
• Uno stelo retto rappresenta sempre la via
più sicura per ottenere una maggiore
superficie di contatto tra osso ed impianto.
• Per raggiungere questo obbiettivo, è
necessario evitare il contatto a tre punti.
Quindi, se sul piano frontale il femore è
diritto, evitare un posizionamento in varo
dell’impianto, mentre se il femore è curvo,
eseguire una osteotomia.
Inoltre, un contatto a tre punti sul piano
sagittale potrebbe indurre a scegliere una
protesi sottodimensionata e ciò
minaccerebbe l’estensione della superficie
di contatto osso-impianto sul piano
frontale.
Garantire che l’impianto sia stabilmente
posizionato in sede
Questo significa garantire la stabilità primaria
dell’impianto creando a livello dell’interfaccia
osso- impianto uno forza (o pre-stress)
maggiore delle forze assiali e rotazionali
destabilizzanti.
Lo stelo conico rappresenta il miglior design
per garantire un incastro sicuro: una
progressiva trasformazione della forza di
taglio verticale in una forza orizzontale di
stabilizzazione, con una distribuzione
migliore degli stress e la possibilità di una
stabilità ulteriore.
NB: Uno stelo con le alette facilita l’incastro
(bloccaggio più semplice) e garantisce una
neutralizazzione perfetta delle forze di
rotazione, essenziale per gli steli non
cementati.
6
NB. Le alette longitudinali aumentano la superficie di contatto se la
loro penetrazione nella corticale è
sufficiente.
Un ancoraggio su tre punti nel
piano sagittale deriva dal sottodimensionamento dell'impianto,
che comprometterà il contatto
osso-impianto sul piano frontale.
m
5m
1,
m
1m
Per ottenere un incastro in sede,
uno stelo cilindrico deve essere leggermente sovradimensionato
rispetto al canale midollare; questo
può causare alcune problematiche
come una difficoltà durante l’inserimento (picchi di forza), il rischio di
fratturare l’osso corticale se fragile,
l’impossibilità di un re-incastro se
la stabilità iniziale non è perfetta.
Deve essere attentamente considerata anche la sezione trasversale
di uno stelo a press-fit dato che il
controllo delle forze di rotazione
dipende in gran parte dalla sezione
traversa.
Riteniamo che uno stelo flangiato
abbia un vantaggio sotto questo
aspetto; al contrario, uno stelo a
sezione circolare con una superficie
liscia non garantisce elevate
resistenze alle forze di rotazione.
Evitare una eccessiva rigidità del femore
in modo da diminuire il rischio di stressshielding. Per ottenere questo è necessario
seguire queste tre regole:
• Cercare di ottenere una fissazione prossimale dello stelo quando possibile. Se il
femore è dritto sul piano frontale, la
fissazione nella regione meta-diafisaria è
frequentemente possibile.
• Limitare l’estensione dell’area del contatto
osso-impianto quando è possibile
solamente la fissazone diafisaria.
La stabilità primaria di uno stelo a press-fit
può essere ottenuta per una lunghezza da
4 a 5 cm.
• Evitare di riempire troppo il canale
midollare per conservare la trasmissione
dei carichi (trazione e compressione) e
migliorare il contatto osso-impianto in
prossimità della zona neutrale del femore.
La zona neutrale è localizzata
all'intersezione dell'area di
trazione e quella di compressione.
Sul piano sagittale è nella zona
prossimale del femore e sul piano
frontale nella regione diafisaria.
40 to
50 mm
Per ottenere gli obiettivi precedentemente indicati, uno stelo pressfit deve rispondere a specifiche
caratteristiche: la parte metafisaria
deve avere un profilo ampio o una
ripida angolazione conica per
migliorare il contatto ossoimpianto sul piano sagittale. Nella
regione diafisaria è necessario
evitare il contatto circolare (in particolare sul piano sagittale) cosi da
garantire un contatto ossoimpianto sul piano frontale. Per
questi motivi, le alette devono
essere posizionate solamente su
questo piano.
Conclusioni
Il concetto di press-fit, che viene spesso menzionato per garantire la stabilità
primaria negli impianti non cementati, esige che i presupposti sopra descritti
vengano seguiti per ottenere di conseguenza i risultati desiderati.
Quando viene scelto il concetto di press-fit è necessario utilizzare un impianto che
abbia caratteristiche specifiche con il solo obiettivo di ottenere i risultati che
questo tipo di fissazione richiede. Crediamo che uno stelo retto flangiato a forma
conica sia una buona scelta.
In generale, se viene scelto uno stelo non cementato nella chirurgia di revisione, il
design di un impianto deve essere sempre scelto con molta cura. L’applicazione
del concetto di press-fit offre la possibilità di scegliere e usare uno stelo il più corto possibile e di evitare inoltre l’ancoraggio puntiforme per una eccessiva lunghezza.
7
Impianti – Concetto – Strumentario
Lo strumentario
Lo strumentario consiste in un set di alesatori, un sistema di raspe e di protesi di
prova modulari e di una componente prossimale di prova che consentono l’impianto
della protesi definitiva in due fasi. In aggiunta le raspe e la protesi di prova sono
accoppiate ad un singolo strumentario e questo permette di considerarli come due
distinti strumentari poiché la loro funzione varia a secondo delle scelte operate dal
chirurgo.
NB: Per gli alesatori consultare la tecnica chirurgica: Preparazione della superficie di
contatto osso-impianto.
Raspe modulari
• Le raspe vengono usate solo se si è
scelto un’approccio endofemorale
con la fissazione nella regione
metafiso-diafisaria. In questa
circostanza, le raspe vengono anche
utilizzate come protesi di prova.
• Le raspe comprendono l’intera
gamma delle componenenti
prossimali (riempitive e cilindriche).
Per le componenti distali, le raspe
sono limitate solamente agli steli di
lunghezza da 120 e da 140mm nei
diametri da 14 a 18mm.
NB: L’utilizzo di un impianto del
diametro di 20mm o maggiore
(L.140mm) implica che può essere
ottenuta solamente una fissazione
diafisaria. Nel caso in cui la
preparazione del femore venga fatta
con un alesatore, il cui diametro sia
superiore alla taglia delle componenti
prossimali, la raspa si renderebbe
inefficace.
8
La raspa modulare permette la
preparazione del femore in due
tempi. Per questo scopo il
chirurgo ha a disposizione
un’adattatore utilizzato per
guidare la raspa distale e per
scegliere in un secondo tempo
la taglia della raspa prossimale
(variabile da 55 a 105mm).
Consultare la tecnica chirurgica:
Preparazione della superficie di
contatto osso-impianto.
Inoltre le raspe includono anche
le componenti distali da 200 e
260mm che riteniamo essere
meno utili per questi impianti.
Infatti, quando si ricerca una
fissazione prossimale, questi
impianti sono troppi lunghi e non
dovrebbero essere utilizzati in
questi casi.
120
140
NB: L’utilizzo degli steli lunghi è
consigliato solamente quando
viene effettuata una finestra
femorale.
Protesi di prova modulare
Quando la fissazione dell’impianto è
ottenuta nella regione diafisaria, il
femore viene preparato con gli
alesatori. In questo caso, la raspa non è
più necessaria, ma viene utilizzata solo
come componente di prova.
La stabilità primaria viene assicurata
dall’area conica di una delle
componenti distali, 140, 200 o 260
mm (la zona conica è demarcata da 2
linee trasversali). Le componenti
prossimali servono per correggere la
lunghezza dell’arto inferiore.
Vedi Tecnica Chirurgica: Verifica
dell'effettiva fissazione dell'impianto in sede.
140
120 mm
100 mm
NB: Le componenti distali da 140 mm
possono essere utilizzati sia come
raspe sia come prova protesica.
Quando il press-fit viene scelto per
ottenere la stabilità primaria, il
ruolo di una protesi di prova è
essenziale.
Il fatto di avere una protesi di prova modulare permette di valutare
la stabilità nella regione conica
dell’impianto.
200 (260)
Componente prossimale di prova
Questi strumentari permettono che lo
stelo definitivo venga impiantato in
due fasi.
Esiste una componente prossimale di
prova corrispondente per ogni
componente prossimale definitiva.
Vengono fissate alla componente
distale tramite una vite sulla porzione
filettata del cono morse, senza entrare
in contatto con il medesimo.
E’ possibile correggere l’antiversione di
±30°.
Questo set di strumentari può
essere solo utilizzato quando un
flap femorale è stato completato.
In questo caso, è essenziale
assicurarsi che la componente
distale definitiva della protesi sia
alloggiata perfettamente in sede.
–30°
+30°
Riassunto
La scelta di un impianto modulare suggerisce l’utilizzo di un set di strumentari
modulari e ogni impianto definitivo deve corrispondere ad una protesi di prova.
9
Planning Pre-operatorio
Un intervento chirurgico di revisione
viene preparato in tre fasi: analisi
radiologica del femore, scelta della
strategia chirurgica e realizzazione di
progetto pre-operatorio.
Analisi radiologica del femore
Per ottenere una attenta e completa
analisi radiologica del femore è
necessario disporre di immagine
radiografiche di alta qualità: una
radiografia antero-posteriore d’anca
(centrata sulla protesi mobilizzata), una
radiografia antero-posteriore di bacino
ed radiografie antero-posteriore e
laterale di femore che si estendono fino
a 15cm oltre l’apice dello stelo
mobilizzato.
NB: E’ necessario differenziare tra
immagini radiografiche che hanno
come scopo lo scegliere una strategia
chirurgica e quelle che servono per
avere una valutazione clinica a lungo
termine. La distinzione deve essere
fatta dato che i criteri importanti per
assicurare un intervento sicuro non
devono influenzare la valutazioni dei
risultati (deviazioni del femore o
difficoltà nel rimuovere il cemento).
Scelta della strategia chirurgica
Determinare una strategia chirurgica
vuol dire scegliere un approccio al
femore che permetta di superare gli
eventuali ostacoli rilevati durante lo
studio radiografico del femore. Questa
scelta determinerà l’area dove si
otterrà la stabilità primaria ( contatto
osso-impianto).
NB: Ogni filosofia ha le proprie regole.
Un buona conoscenza degli obiettivi
da raggiungere, per ottenere una
stabilità primaria, è necessaria per
definire una strategia chirurgica
razionale e logica.
Realizzazione di un progetto
pre-operatorio
Sottolineare gli ostacoli principali
incontrati durante l’analisi delle
radiografie del femore, dopodichè
definire una strategia chirurgica. La
pianificazione pre-operatoria permette
anche di valutare e misurare i
principali referimenti che possono
essere utilizzati durante l’intervento
chirurgico (lunghezza della osteotomia
transfemorale).
Planning pre-operatorio
Analisi radiografica del femore
12
Scelta di una strategia chirurgica
17
Realizzazione di un progetto pre-operatorio 20
11
Planning pre-operatorio
Analisi radiografica del femore
L’analisi radiografica del femore deve essere completa, tenendo presente le richieste
imposte dal concetto di press-fit. Perciò, non deve essere limitata solamente all’analisi
dei difetti ossei ed alla cementazione, ma estesa anche al grado di osteoporosi ed al
morfotipo.
Grado di osteoporosi
Valutare lo spessore dell’osso corticale e la geometria del canale
midollare: conico o cilindrico.
Svolgere questa valutazione in un’area
del femore senza protesi su una
radiografia antero-posteriore, che
mostri una lunghezza di femore
sufficiente.
1 – Eccellente
Corticali spesse ++
Canale mid. stretto +
2 – Buono
Corticali spesse +/–
Canale mid. conico +
3 – Mediocre
Corticali sottili +/–
Canale mid. cilindrico
+/–
4 – Scarso
Corticali sottili +
Canale mid. largo ++
Per distinguere tra il grado 2 ed il grado 3 si deve dare priorità alla geometria del canale midollare. Se cilindrico, deve essere classificato grado 3
anche se l’osso corticale non è particolarmente sottile.
Il significato del termine di canale midollare conico è riferito ad un canale midollare che può essere preparato in forma conica utilizzando degli alesatori conici (corticali spesse); similarmente, canale midollare cilindrico è riferito a un canale midollare dove esiste una difficoltà nel prepararlo in
forma conica con gli alesatori (corticali sottili).
12
Difetti ossei
Valutare attentamente tutti i difetti che
causano una fragilità dell’osso
(granuloma, zone di stress-shielding
od osteoporotiche, usura meccanica).
Valutare le lesioni in base alla loro
estensione (zone di Gruen).
NB: I seguenti esempi si riferiscono
solamente a lesioni causate da
granuloma.
1
7
2
6
3
5
4
Stadio 1
Nessuno
or area(s) 1 and/or 7
Stadio 2
Zona 2 e/or 6
Nessun difetto nelle
zone 3 e 5
Stadio 3
Diafisi: corticale su un
solo lato
Zona 3 o 5 interessate
Stadio 4
Diafisi: corticale da
entrambi lati
oppure frattura
attorno allo stelo
Nello stadio 2 includere le lesioni che interessano solo un’area della metafisi (1 o 7) e un’area della diafisi (la protesi flette in varo).
Nello stadio 3 includere granulomi isolati nella zona 4 o, se aggressivi, anche a distanza.
Nello stadio 4 includere le fratture periprotesiche senza tenere in considerazione le condizione delle corticali. Difetti causati da stress-shielding o
aree indebolite da osteoporosi in genere interessano l’osso corticale su entrambi lati e quindi vengono classificati come stadio 4.
13
Morfotipi
Valutare la presenza o meno di una
curvatura sul piano frontale e
l’estensione della curvatura sul piano
sagittale. Questo controllo è molto
importante se uno stelo retto ed il concetto di press-fit sono stati scelti.
Le radiografie antero-posteriore e laterale sono necessarie, includendo nei
radiogrammi circa 15cm di femore al di
sotto dell’apice dello stelo mobilizzato.
Devono essere utilizzati i lucidi dello
stelo lungo.
1 – Femore diritto sul piano frontale
Lieve curvatura sul piano sagittale
2 –Femore curvo sul piano frontale o sagittale
Curvatura sul piano frontale senza tenere in
considerazione della sua estensione.
Accentuata curvatura sul piano sagittale e
diritto sul piano frontale.
Le deviazioni in varo sul piano frontale sono frequenti ed è sempre saggio tenere in considerazione la curvatura del femore sul piano frontale, anche
se lieve. Sul piano sagittale, il femore è raramente diritto e una lieve curvatura o una doppia curvatura sagittale (curvatura diafisaria con concavità posteriore compensata da una curvatura prossimale con concavità anteriore) non deve essere presa in considerazione fino a quando non rappresenta uno
ostacolo nel posizionamento di uno stelo retto.
NB: In generale la curvatura è rappresentata da una curvatura diafisaria con una marcata concavità posteriore non compensata da una curvatura
prossimale con concavità anteriore.
14
Cemento
Analizzare interamente il mantello di
cemento. La valutazione delle difficoltà
di rimuovere il cemento non deve essere
limitata solamente alla presenza o meno
del tappo distale, ma anche dello
spessore del cemento, analizzando la
qualità dell’osso corticale delle pareti.
1 – Nessuna difficultà
Nessun tappo o, se presente,
⬍4 cm e buone corticali.
Conclusioni
Una pianificazione radiografica
pre-operatoria, come qui descritta, aiuta
nella scelta della strategia chirurgica al fine
di evitare un peggioramento delle lesioni
ossee e di facilitare il raggiungimento degli
obiettivi richiesti dal concetto di press-fit:
• ottenere un ampia superficie di
contatto osso-impianto, che significa la
necessità di valutare le estensioni dei
difetti e la presenza di ogni curvatura
del femore, per evitare un contatto a tre
punti dell’impianto;
• assicurare una stabilità perfetta della
protesi, che dipende in gran parte della
tecnica chirurgica ma implica anche
una buona valutazione della geometria
del canale midollare;
• evitare un irrigidimento del femore.
Questo obiettivo dipende in gran parte
dal design dell’impianto, ma anche
dalla possibilità di ottenere una
fissazione prossimale o diafisaria
corta, che è subordinata dal morfotipo,
dall’estensione dei difetti ossei, dalla
qualità dell’osso corticale e dalla
morfologia del canale midollare.
2 – Presenza di difficoltà
Tappo ⬎4 cm anche se l’osso corticale è di buona
qualità o cemento spesso o tappo ⬍4 cm con corticale fragile.
Se il cemento è spesso e ben aderente alle corticali fragili su entrambi lati, il
rischio di una falsa via è elevato. Lo stesso vale anche se la porzione distale
dello stelo è fuori asse frontalmente o sagittalmente.
15
Planning pre-operatorio
Pianificazione di una strategia chirurgica
La pianificazione di una strategia chirurgica consiste nella scelta iniziale di un
approccio al femore che permetta di superare i vari ostacoli identificati durante
l’analisi radiografica, senza ignorare gli obiettivi richiesti dal concetto di press-fit.
La zona del femore dove si ricercherà la stabilità primaria dell’impianto dipende da
questa scelta.
Approccio femorale
E’ possibile optare sia per una via
endo-femorale sia per un flap femorale
(via transfemorale). La scelta dipenderà
dalla qualità dell’osso corticale e,
soprattutto, dalla presenza o meno di
una curvatura del femore, ricordando
che le deviazioni in varo sono frequenti
nei casi di mobilizzazione dell’impianto.
NB: La difficoltà di rimuovere il cemento
influenza in un secondo tempo la scelta
d’approccio fatta.
Ricordare: Per l’osso corticale tenere in
considerazione il granuloma ma anche
la presenza o meno di zone di
stress-sheilding ed il grado di
osteoporosi.
Area di fissazione
(contatto osso-impianto)
• Se si è scelto l’approccio
endo-femorale, l’obiettivo è una
fissazione in regione meta-diafisaria
o diafisaria prossimale.
• Se si è scelto un flap femorale, la
fissazione può essere solamente
diafisaria, a livello dell’istmo del
femore. Può essere una fissazione
diafisaria breve o diafisaria lunga (il
contatto osso-impianto può essere
rispettivamente da 4 a 5 cm o dal 5 a
8 cm).
NB: La scelta dell’estensione del
contatto osso-impianto dipenderà
della geometria del canale midollare,
che a sua volta dipende dal grado
d’osteoporosi ( canale midollare
conico o cilindrico). Si deve optare per
la fissazione corta quando possibile.
Le varie opzioni
La combinazione dei quattro parametri
utilizzati nell’analisi radiologica,
insieme alla loro classificazione binaria
(curvature del femore e difficoltà nella
rimozione del cemento) o alla loro classificazione in quattro stadi (difetti ossei
e grado d iosteoporosi), da come
risultato l’identificazione di 6 principali
strategie chirurgiche:
L’opzione 1 (approccio endo-femorale
e fissazione prossimale) e le opzioni 3
e 5 (flap femorale e fissazione
diafisaria) sono le scelte principali.
Le opzioni 2 e 4 sono intermedie, dove
la scelta tra l’approccio endo-femorale
e il flap femorale è in discussione.
L’opzione 6 è una scelta speciale ed è
indicata solamente per un piccolo
gruppo di pazienti.
In ogni caso, va evidenziata
separatamente poiché in questi casi la
scelta di uno stelo press-fit potrebbe
essere controindicata.
17
Analisi radiografiche
Morfotipo
Grado di osteoporosi
Sintesi
Difetti ossei
Cemento
Fase 1
No
Fasi
Opzioni strategiche
Opzione 1. Situazione favorevole: femore diritto sul piano frontale e
lievemente curvo su quello sagittale. Assenza di deficit ossei o
esclusivamente localizzati alla zona 1 e/o 7 (nessun difetto nella zona
2 e/o &). L’unico ostacolo potrebbe essere la rimozione del cemento
spesso aderrente a corticali sottili (osteoporosi di stadio 3).
Si
1 – Eccellente
Fase 2
1 Piano Sagittale: femore diritto e lievemente curvo
Piano forntale femore diritto 1
No
2 – Buona
Si
3 – Mediocre
Fase 3
No
Si
No
Si
No
Piano frontale sagittale o femore curvo 2
2 Curvatura accentuata (curavatura diafisaria accentuata)
Fasi
Femore curvo
Opzione 3. Questa situazione è caratterizzata da difetti che portano a
debolezza di una o di entrambi le corticali con lesioni in zone 3 e/o 5.
Spesso è un granuloma, ma a volte sono lesioni da stress-sheilding o
similari (protesi cementata e femore osteoporotico) o provocate
dall’usura meccanica (erosione delle corticali a causa di una mobilità
anomala nell’interfaccia protesi-cemento).
Fasi 4
Fase 1
18
Opzione 2. Opzione intermedia caratterizzata da un femore diritto sul
piano frontale con deficit ossei nella zona 2 e/o 6, spesso associati a
deficit ossei in zona 1 e/o 7, ma assenza di lesione a livello delle zone
3 e 5. In questo caso valutare la difficoltà da un lato per la rimozione
del cemento, dall’altro l’estensione dei difetti in zona 2 e/o 6.
Si
Fase 2
No
1 – Eccellente
Si
2 – Buona
Fase 3
No
Opzione 4. Situazione intermedia per la presenza di una lieve curvatura
del femore sul piano frontale. In questo caso, valutare attentamente le
difficoltà per la rimozione del cemento: tappo, mantello di cemento
spesso aderente a corticali sottili (osteoporosi di stadio 3). Se la
curvatura sul piano frontale è accentuata, eseguire un flap femorale.
Opzione 5. Situazione caratterizzata da una curvatura del femore su
entrambi i piani, frontale e sagittale, sempre associata ad altri ostacoli
che nel migliore dei casi sono difetti ossei di stadio 2, ma
frequentemente osteoporosi stadio 3 e/o difficoltà nella rimozione del
cemento.
N.B. Una curvatura sul piano frontale deve essere sempre tenuta in
considerazione, qualunque sia la sua estensione. Mentre sul piano
sagittale, con femore diritto su quello frontale, devono essere tenute in
considerazione solo le curvature pronunciate.
Si
3 – Mediocre
Fase 4
No
Si
Stage 4
Bad
Fase 1 a 4
Si o No
Opzione 6. Situazione particolare caratterizzata da una marcata osteoporosi
(stadio 4) con corticali molto sottili e canale midollare cilindrico laro. In
questo caso, l’utilizzo di una protesi a press-fit dovrebbe essere attentamente valutato per i rischi di stree-sheilding elevati dovendo utilizzare protesi
lunghe di grande diametro.
Strategia: via di accesso, tipi di fissazione ed impianti
Via di accesso femorale
Approccio endo-femorale con, se necessario, una finestra per la rimozione
del cemento (apertura larga della porzione postero-laterale del grande
trocantere). Se il grande trocantere è fragile a causa della presenza di un
granuloma, si consiglia di eseguire una trocanterotomia lasciando intatta
l’inserzionedel muscolo vasto laterale (trocanterotomia digastrica).
Tipi di fissazione ed impianti
Fissazione prossimale: contatto osso-impianto metafiso-diafisaria, per una
lunghezza di 2-3 cm. Evitare una fissazione diafisaria troppo serrata,
soprattutto in presenza di osteoporosi; aggiungere osso, se necessario, nel
canale fmorale. Se la fissazione prossimale non è affidabile, cercare di
ottenere una fissazione diafisaria corta (più o meno una fissazione globale).
Impianti: componente distale corta L. 120 o 140 mm e componente
prossimale a beccuccio. Non si consiglia lutilizzo di una componente distale
lunga 200 mm in questo caso.
2 Possibili scelte in presenza o meno di difficoltà per l’estrazione del cemento:
– Approccio endo-femorale:
. il tipo di fissazione dipende solo dall’estensione dei deficit ossei se non sono preseti particolari difficoltà per la rimozione del cemento:
fissazione prossimale se i deficit ossei sono minimi in zona 2 e/o 6 (da utilizzare in accesso di osteoporosi ±) o fissazione diafisaria se sono presenti deficit ossei
in zona 2 e/o 6 (opzione possibile in assenza di osteoporosi). Fare riferimento all’opzione 1.
– Flap femorale: in presenza di difficoltà nella rimozione di cemento scegliere sempre una fissazione diafisaria, a seconda del grado di osteoporosi. Fare riferimento
all’opzione 3.
Il flap femorale evita il danneggiamento ulteriore delle lesioni ossee e permette
una buona rimozione di cemento.
Si tratta di un flap semicircolare laterale che generalmente non richiede anche
un’osteotomia della corticale mediale, se il femore è diritto sul piano frontale e
lievemente curvo su quello sagittale.
Il flap femorale rende sempre necessaria una fissazione diafisaria.
– Fissazione corta, con contatto osso-impianto da 4-5 cm se la corticale è buona
ed il canale midollare è conico. In questo caso utilizzare una componente distale
da 140 mm associata ad una componente prossimale cilindrica se l’altezza è
superiore a 7.5 mm o se il femore è stretto.
– Fissazione lunga, con un contatto osso-impianto di 5-8 cm se il canale è
cilindrico o a seuito del morfotipo del paziente (pazienti alti). In questi casi
utilizzare una componente distale da 200 mm generalmente in associazione con
una componente prossimale cilindrica (raramente si utilizza la componente
distale da 260 mm).
2 Possibili opzioni in base alla presenzo od assenza di difficoltà nella rimozione del cemento:
– Approccio endofemorale: non vi sono difficoltà nella rimozione del cemento, ricercare una fissazione prossimale. Si rimanda all’opzione 1.
– Flap femorale: sono presenti difficoltà nella rimozione del cemento, scegliere sempre una fissazione diafisaria. Si rimanda all’opzione 5.
NB. Presenza di un tappo di cemento e scelta di una fissazione prossimale (osteoporosi): può essere scelto un approccio endo-femorale con l’apertura di una
finestra. In alcuni casi una trocanterotomia potrebbe essere una alternativa. ad un flap femorale.
Flap femorale in ogni caso, poiché sono presenti almeno due ostacoli che
interferiscono con il posizionamento di uno stelo retto a press-fit e deve
essere tenuta in considerazione anche la curvatura del femore sul piano
frontale, anche se minima. L’esecuzione di un flap femorale evita il
posizionamento in varo dello stelo con una contatto a tre-punti sul piano
frontale (caratteristica degli steli retti) e facilita la rimozione del cemento se le
corticali sono molto fragili per la presenza di granulomi od osteoporosi.
In questa situazione associare un flap laterale con una osteotomia della
corticale mediale per migliorare il contatto osso-impianto (se marcatamente
varo) e per evitare un contatto a tre-punti sul piano sagittale (se presente una
marcata curvatura sul questo piano), in particolare con gli steli lunghi.
NB. In presenza di una marcata curvatura sul piano sagittale, eseguire prima
il flap laterale e solo successivamente l’osteotomia della corticale mediale,
ricordandosi che non sempre è necessaria se si utilizzano steli corti.
Un flap femorale è sempre associato necessariamente ad una fissazione
diafisaria:
– Fissazione corta, con contatto osso-impianto da 4-5 cm se la corticale è buona
ed il canale midollare è conico. In questo caso utilizzare una componente
distale da 140 mm associata ad una componete prossimale cilindrica se
l’altezza è superiore a 7.5 cm o se il femore è stretto.
– Fissazione lunga, con un contatto osso-impianto di 5-8 cm se il canale
femorale è cilindrico o a seguito del morfotipo del paziente (pazienti alti).
In questi casi utilizzare una componente distale da 200 mm generalmente in
associazione con una componente prossimale cilindrica (raramente si utilizza
la componente distale da 260 mm).
L’exeter e il “doppio mantello”, descritto da M. Kerboul, MD sono entrambe due opzioni possibili. In alcuni casi è possibile posizionare uno stelo a press-fit,
ricercando sempre una fissazione prossimale e evitando quella distale. La via di accesso al femore deve essere quella endo-femorale od una trocanterotomia
con aggiunta di osso nel canale midollare.
19
Planning pre-operatorio
Preparazione di un progetto pre-operatorio
Quando è indicato un flap femorale, il
progetto pre-operatorio può essere
preparato seguendo i successivi 5
passi:
Il disegno devo essere fatto su una
radiografia antero-posteriore
sufficientemente lunga che mostri
una lunghezza di femore
sufficiente da evitare errori di
assialità ( circa 15 – 20 cm al di
sotto dell’apice dello stelo
mobilizzato).
1. Tracciare il contorno del femore
Tracciare il contorno del femore,
evidenziando le zone dei difetti, la
porzione distale dello stelo mobilizzato
ed il tappo di cemento, se presente.
Segnare il centro di rotazione della
protesi mobilizzata.
Ricordare: Se il femore è diritto sul
piano frontale, la curvatura sul
piano sagittale deve essere tenuta
in considerazione solo se molto
accentuata.
CR
2. Tracciare l’asse del femore
Asse midollare: Centrare attentamente
il lucido di uno stelo lungo (da 200 o
260 mm della componente distale)
sulla regione diafisaria, tracciare l’asse
centro-midollare e valutarne la
posizione a livello della porzione
prossimale del femore, all’altezza del
piccolo trocantere ed all’apice del
grande trocantere.
Questo è un passo molto
importante nella preparazione del
progetto pre-operatorio, poiché
permette di valutare meglio
l’estensione della curvatura del
femore se presente.
La curvatura è spesso più evidente
nel disegno che sulla radiografia.
Ricordare: le deviazioni in varo del
femore sono frequenti nei casi di
mobilizzazione dell’impianto.
Asse del centro di rotazione:
Tracciare una linea perpendicolare
all’asse centro-midollare all’altezza
dell’apice del grande trocantere. In
linea di principio, il centro di rotazione
dell’articolazione negli impianti di
revisioni deve giacere su questo asse.
0cm
P3
P2.5
CR
P2
3. Determinare la lunghezza del flap
Posizionare il lucido sull’asse centromidollare, in modo da far coincidere
l’apice del grande trocantere con il centro di rotazione dello stelo di revisione
(scegliendo una componente prossimale di taglia media).
Determinare la lunghezza del flap
che permetta di superare gli ostacoli
(curvature femorali) e che allo stesso
tempo rispetti l’istmo del femore.
Tracciare la parte terminale del flap.
WL
P1
CH-6341 Baar,
Switzer
land Ref. No.06.
00506.000
5cm
1999 by Orthop
edics Ltd.,
10cm
15cm
20cm
R1 D2
25cm
Scale 1.15:1
30cm
20
Ora è possibile determinare ogni
differenza di lunghezza dell’arto
che deve essere corretta. In ogni
caso, è un valore puramente
indicativo, poiché durante gli
interventi di revisione, il rispetto
dei parametri convenzionali per
determinare la lunghezza dell’arto
inferiore ( grado di subsidenza
della protesi) non è una regola
assoluta.
R2 D2
D2 = ∅16
mm
Lengths:
R1 = 140
mm
R2 = 200
mm
R3 = 260
mm
Cone 12/1
4
= S, = M,
=L
R3 D2
La lunghezza media del flap è di 15
cm ± 2 cm e dovrebbe sempre
rispettare l’istmo del femore.
Evitare di fare il flap troppo lungo
con il solo scopo di rimuovere un
tappo di cemento distale molto
lungo.
E’ possibile fare flap più corti (10 a
12 cm) nei femori displasici o nei
pazienti bassi.
4. Scegliere la lunghezza dell’impianto
Questo implica la scelta della
lunghezza della superficie di contatto
osso-impianto.
Quando possibile, è meglio scegliere
una componente distale corta
(140mm), preferibilmente con un
contatto osso-impianto della lunghezza
di 40-50 mm.
Tracciare i contorni della componente
prossimale (in particolare la spalla
dell’impianto ed il centro di rotazione)
e anche l’apice della possibile
componente distale.
In genere è possibile determinare
la lunghezza della componente
distale. Comunque, le altre
misurazioni fornite dai lucidi
(lunghezza della componente
prossimale e diametro della
componente distale) sono solo
indicative e molto spesso le scelte
fatte intra-opertoriamente sono
diverse da quelle fatte durante il
planning pre-operatorio.
2 cm
40 to 50 mm
CR
15 cm
5. Verificare la lunghezza del flap
femorale e la profondità di
penetrazione dell’impianto.
Per determinare la lunghezza del flap è
necessario misurare la distanza tra
l’apice del grande trocantere e la parte
distale del flap.
La profondità di penetrazione dello
stelo viene misurata a partire dalla
parte distale del flap, tenendo in
considerazione la spalla dell’impianto
come riferimento in situ.
Se la distanza tra il centro di rotazione
dello stelo e la spalla dell’impianto in
situ è di circa 20mm e la lunghezza del
flap è nota, è possibile determinare se
l’impianto è nella posizione corretta. La
distanza tra la spalla dello stelo da
revisione e la parte distale del flap
femorale deve essere uguale alla
lunghezza del flap meno 20mm.
CR
NB: La distanza tra il centro di rotazione
e la spalla dell’impianto è di solo 10
mm nella componente prossimale da
55 mm di altezza.
Questo è un marker di riferimento
molto importante da considerare
dato che, durante l’intervento
chirurgico l’apice del gran
trocantere non potrà essere
utlizzato come riferimento per la
valutazione della profondità di
penetrazione dell’impianto. poiché
il flap femorale è ribaltato Solo la
parte distale del flap può servire
come riferimento per valutare
l’affondamento dello stelo da
revisione.
La profondità di penetrazione
calcolata in base ai lucidi è
solamente indicativa e la
decisione finale è sempre fatta
durante la seduta operatoria, dopo
di aver eseguito varie prove di
riduzione.
NB: Quando vi sono degli
accorciamenti significativi, è
preferibile evitare di ripristinare la
normometria degli arti inferiori.
Conclusioni
La realizzazione del progetto pre-operatorio è semplice se si ha a disposizione la
documentazione necessaria, in particolare una radiografia del femore sul piano
frontale di sufficiente lunghezza. Molto spesso questo permette di individuare una
minima curvatura frontale che altrimenti non viene individuata facilmente fino a
quando non viene tracciato l’asse centro-midollare. Da ultimo, la lunghezza del flap è
l’unica misura che il chirurgo deve sempre ricordare durante l’intervento e la misura
finale dell’impianto viene sempre determinata intra-operatoriamente.
21
Tecnica chirurgica
Considerazioni generali
• Prudenza e perseveranza sono
essenziali mentre si acquisisce
esperienza.
Qualsiasi chirurgo mentre utilizza un
nuovo impianto ha bisogno
inevitabilmente di una fase di
apprendimento, al di là della scelta
protesica fatta. Questa è una buona
ragione per non cambiare concetto
troppo spesso.
• Ogni filosofia impone una propria
tecnica chirurgica. Il chirurgo deve
conoscere i fondamenti della filosofia
prima di metterli in pratica.
• Un errore di tecnica spesso porta ad
un immediato fallimento
dell’impianto. Dopo aver preso la
decisione di utilizzare un impianto
non cementato, la tecnica chirurgica
deve essere seguita rigorosamente.
• I due scopi principali da raggiungere
sono il risparmio del bone stock
esistente e il garantire una perfetta
stabilità primaria dell’impianto.
Il risparmio del bone stock dipende
innanzitutto dall’approccio femorale
scelto e riteniamo sia meglio non
cambiare strategia durante
l’intervento chirurgico.
Per assicurare una stabilità primaria,
con il concetto di press-fit, è sempre
meglio ricercare i principi consigliati
da Morscher, e, cioè, ottenere una
buona superficie di contatto ossoimpianto e assicurarsi che la protesi
La tecnica chirurgica varierà in funzione
all’approccio scelto per il femore: flap
femorale (opzione 1) o approccio
endofemorale (opzione 2). Prima di
descrivere queste due tecniche, in ogni
caso, un paio di considerazioni generali
devono essere fatte. Le considerazioni
sono: utilizzo razionale degli impianti ed
applicazione del concetto press-fit;
preparazione della superficie di contatto
osso-impianto e garanzia di una stabilità
perfetta della protesi.
NB: Le due tecniche operatorie sono
presentate in modo da poter essere studiate separatamente; ciò spiega alcune
ripetizioni.
sia saldamente stabilizzata in sito
senza rendere il femore troppo rigido.
22
Tecnica Chirurgica
Utilizzo razionale dell’impianto
Preparazione della superficie di contatto
osso-impianto
Preparazione del femore con raspe
Verifica dell'effettiva fissazione
dell'impianto in sede
Opzione 1: Flap femorale
Opzione 2: Approccio endo-femorale
Trattamento post-operatorio
Casi studio
23
24
25
26
28
34
41
42
Tecnica chirurgica
Utilizzo razionale dell’impianto
Come regola generale, evitare di utilizzare una componente prossimale lunga (95 o
105mm) in combinazione con una componente distale corta (lunghezza 120 o 140mm).
Quando è necessaria una componente prossimale lunga, si consiglia di sceglierla
“cilindrica”. La componente distale da 260 mm viene raramente utilizzata.
Lunghezza della
componente distale
120 mm
140 mm
200 mm
Lunghezza della componente prossimale
Lunghezza totale
55
65
75
85
175 mm
185 mm
195 mm
205 mm
Approccio endo-femorale e fissazione in regione metafisiaria e
diafisaria
In questo caso, la porzione della componente distale che “lavora”
è l’area conica prossimale (di lunghezza di 45 mm). Scegliere la
componente prossimale che nella maggior parte dei casi sarà a
“beccuccio”, anche se è possibile utilizzarne una “cililindrica”.
95
105
215 mm
225 mm
E’ preferibile scegliere una componente distale di 140 mm con
una componente prossimale più corta.
55
65
75
85
95
195 mm
205 mm
215 mm
225 mm
235 mm
Fissazione diafisaria corta nell’approccio endo-femorale o dopo
una finestra femorale
In questo caso, la parte della componente distale che “lavora” è
l’area conica distale (altezza 100 mm) Scegliere una componente
prossimale a forma di “riempitiva” o “cilindrica”.
Questo impianto può essere utilizzato anche per una fissazione
prossimale in un approccio endo-femorale, ed in particolare
quando una finestra femorale deve essere bypassata.
105
245 mm
Da evitare, se possibile, e, se necessario, scegliere una
componente distale da 200 mm.
55
65
75
85
95
105
255 mm
265 mm
275 mm
285 mm
295 mm
305 mm
Fissazione diafisaria lunga con finestra femorale
In questo caso, la parte della componente distale sottoposta a
“lavoro” è l’area conica (altezza 120 mm), ricordando che le componenti da 200 mm hanno sempre un’area intermedia cilindrica che
non adatta alla fissazione. Se necessaria una componente alta,
scegliere la componente prossimale di tipo “cilindrico”.
Nota bene: Le componente distale da 260 mm viene raramente utilizzate, per lo più nel trattamento delle complicanze con lesione
ossee multiple. In questi casi viene utilizzata come chiodo endomidollare.
40 to
50 mm
50 to
80 mm
23
Tecnica chirurgica
Preparazione della superficie di contatto
osso-impianto
Ottenere una superficie di contatto osso-impianto è l’obiettivo principale quando si
sceglie il concetto di press-fit per assicurare la stabilità primaria di un impianto non
cementato. Questa preparazione, eseguita tramite gli alesatori (frese) e raspe,
dipende dall’area del femore in cui si ricerca la stabilità primaria.
Preparazione del femore utilizzando gli alesatori (frese)
Se è necessaria una fissazione diafisaria, il femore deve essere preparato con gli
alesatori (frese), che hanno il compito di dare una forma conica al canale midollare. Per
ottenere un superficie come contato osso-impianto, devono essere eseguite tre regole:
Rimanere vicino all’area di fissazione
Se l’area di press-fit è situata nella
zona diafisaria prossimale, può essere
possibile la preparazione con l’approccio endo-femorale.
Se invece l’area press-fit è a livello dell’istmo del femore, è consigliabile
eseguire un flap femorale.
E’ difficile preparare una
superficie di contatto rimanendo
ad una certa distanza dalla zona
in questione.
Il tentativo di preparare una
superficie di contatto a livello
dell’istmo femorale tramite
l’approccio endo-femorale è
spesso rischioso!
Alesare un segmento diritto del femore
Il ruolo degli alesatori (frese) è dare
una forma conica al canale midollare e
sono efficaci solo se si ha la certezza di
lavorare su un segmento del femore
diritto.
Gli alesatori (frese) non possono
correggere la curvatura del
femore!
Alesare un segmento corto del femore
E’ più facile preparare un segmento del
femore “conico” se l’estensione di
questa area non è troppo grande.
Attenzione! Le misure degli alesatori
(frese) (diametro e lunghezza) sono
solo indicative nella scelta definitiva
dell’impianto, che deve essere sempre
fatta utilizzando una protesi di prova.
24
Sarebbe una illusione credere che
il canale midollare possa essere
preparato in forma conica per una
lunghezza superiore a 8-10cm!
40 to
50 mm
Preparazione del femore utilizzando le raspe
E’ possibile preparare la superficie di contatto osso-impianto con le raspe solo se
è stato scelto l’approccio endo-femorale e se l’area di stabilità primaria è situata
nella zona metafiso-diafisaria del femore (negli interventi di revisione è raramente possibile ottenere una fissazione nella zona metafisaria). In questo caso è
utile sfruttare il vantaggio offerto dalla modularità delle raspe per ottenere una
preparazione in due fasi del canale midollare.
Preparazione dell’area metafisodiafisaria (superficie di contatto
osso-impianto)
• Nella prima fase, ricercare l’area di
stabilità primaria utilizzando la parte
distale della raspa. Impattarla
tramite l’impattatore cilindrico
graduato, che permetterà anche di
determinare l’altezza della
componente prossimale da utilizzare
nella seconda fase.
• Si consiglia di utilizzare la raspa
distale di lunghezza di 120 mm, ma
è anche possibile utilizzare la raspa
di lunghezza di 140 mm: diametri da
14 a 18 mm.
Preparazione dell’area metafisiaria
(scelta dell’impianto)
• Assemblare le due componenti delle
raspe: la parte distale, utilizzata
nella prima fase, con la parte
prossimale, la cui la sua misura è
stata previamente determinata nella
fase precedente.
• Impattare la raspa assemblata fino a
quando la profondità di
penetrazione corrisponde a quella
rilevata nella prima fase; a questo
punto è garantito un perfetto
contatto osso-impianto nella zona
metafiso-diafisaria.
105
95
85
75
65
55
105
95
85
75
65
Negli interventi di revisione è
sempre difficile determinare in
anteprima la posizione dell’area
di stabilità primaria. Una raspa
modulare facilità una
preparazione selettiva della
superficie contatto-osseo
impianto.
Le componenti distali di
lunghezza di 200 mm non
dovrebbero essere impiegate in
questa fase.
65
In questa fase operativa, la raspa
prossimale riempitiva (spout)
dovrebbe essere la prima scelta,
ma può essere anche usata la
parte prossimale cilindrica.
La raspa assemblata può rimanere
bloccata nella zona metafisaria
aria. In questo caso, non esiste
una superficie di contatto ampia,
ma solamente dei punti di
contatto, che spesso non sono
sufficienti a garantire una stabilità
primaria.
25
Tecnica chirurgica
Verifica dell'effettiva fissazione dell'impianto
Questa è una fase delicata della chirurgia. Oltre alla necessità di avere una
percezione esatta dell’area dove l’impianto dovrà essere posizionato, è anche
necessario seguire tre regole per assicurare una buona fissazione dell’impianto.
Questa caratteristica, comune a
tutti gli steli conici, spiega che
uno stelo lungo ha sempre
un’area cilindrica non idonea per
la stabilizzazione.
Contrariamente, gli steli corti (del
diametro da 14 a 18 mm) sono
conici su tutta la lunghezza, ed è
un buon motivo per preferire
questo tipo di impianto quando
possibile.
Nota bene: nello stelo di
lunghezza da 120 mm, solamente
la porzione conica prossimale
della lunghezza di 45 è
disponibile per stabilizzare
l’impianto in sede.
100 mm
120 mm
Utilizzare la parte conica dell’impianto
Negli steli della stessa lunghezza, l’area conica
è situata distalmente con un’altezza costante.
L’altezza dell’area conica è di 120 mm per una
componente distale di 200 mm e di 100 mm
per una componente distale di 140 mm.
NB. E' importante enfatizzare che la componente distale di 140 mm (diametri da 14 a 18
mm) possiede una ulteriore parte prossimale
con la stessa conicità di 9 °. Questo significa
che l'impianto ha una zona conica oltre la sua
lunghezza nominale. Questa caratteristica non
è applicata agli steli di diametro superiore ai 20
mm, a causa del diametro della componente
prossimale fisso a 18 mm.
Lasciare una superficie conica di ancoraggio di
riserva
Lasciare una superficie conica di ancoraggio di
riserva significa assicurarsi che l’impianto sia
posizionato nel modo corretto (contatto ossoimpianto) con la parte distale dell’area conica.
Perché una parte dell’area d’ancoraggio conica
deve essere tenuta di riserva?
Se l’impianto viene posizionato utilizzando la
parte prossimale dell’area conica, ci sarà il rischio di instabilità a seguito da un cedimento
secondario dell’impianto.
NB: Quando si sceglie uno stelo che ha una
lunghezza di 200 o 260 mm, l’area di fissazione
si trasferisce all’area cilindrica, che non è
adatta ad una ri-stabilizzazione dell’impianto.
Al contrario, se vi è un’area conica di
ancoraggio di riserva, la ri-stabilizzazione
sarebbe possibile e la sua qualità sarebbe
migliore.
Come si può ottenere un’area conica
d’ancoraggio di riserva, se questa non è stato
ottenuta precedentemente?
Per ottenere un’area conica d’ancoraggio di
riserva è necessario aumentare il diametro
dell’impianto senza incrementare il diametro
del canale midollare.
26
La possibilità di una superficie
conica di ancoraggio di riserva
deve essere presa in
considerazione quando viene
fatta la preparazione del femore
con le frese (fissazione diafisaria).
E’ difficile sapere se vi sarà una
superficie conica se non si ha una
precisa conoscenza dell’area del
femore dove si ricercherà la
fissazione.
Questa è una buona ragione per
eseguire un flap femorale quando
si intende eseguire una fissazione
nell’istmo del femore.
∅ 16
∅ 18
Se è stato scelto uno stelo
monoblocco, la conseguenza di
questa scelta potrebbe essere un
allungamento della gamba e
questo può causare una
differenza di lunghezza degli arti
inferiori. Un sistema modulare
offre un vero vantaggio per evitare
questi inconvenienti.
Modularità e riserva della zona di
ancoraggio conica
Con un sistema modulare è facile
incrementare il diametro dell’impianto
(mantenendo un’area conica di riserva)
senza causare una differenza di
lunghezza degli arti inferiori. Il chirurgo
ha due scelte:
• Se viene scelto uno stelo corto
(lunghezza 140 mm), aumentare il suo
diametro e correggere l’allungamento
dell’arto inferiore utilizzando una
componente prossimale di altezza
diversa.
• Se viene scelto uno stelo più lungo
(lunghezza 200 mm), sostituirlo con
uno stelo di diametro più grande (+2
mm) e più corto (lunghezza 140 mm).
NB: Questi 2 impianti hanno un’area
d’ancoraggio simile, che rimane
distale per lo stelo corto, offrendo
un’area conica di ancoraggio di
riserva. Tanto più la componente
distale è corta, tanto più facilmente
può essere corretta la metria degli arti
inferiori utilizzando le componenti
prossimali.
L 200 mm
∅ 16 mm
L 140 mm
∅ 18 mm
Similar
anchorage
area
Completare l’impianto protesico in due
tempi
La protesi di prova e l’impianto
definitivo non sempre si stabilizzano
alla stessa altezza!
Impiantando la protesi in due tempi
utilizzando una parte prossimale di
prova, facilita la scelta dell’altezza della
componente prossimale dopo aver
posizionato la componente distale
definitiva.
La taglia definitiva dell’impianto
non deve essere determinata con
le frese ma con le protesi di prova.
Inoltre, per scegliere uno stelo che
mantenga un’area di ancoraggio
di riserva senza causare una dismetria degli arti inferiori, la protesi di prova dovrà essere anche
essa modulare.
Un sistema modulare permette di
scegliere più facilmente uno stelo
corto, che è sempre preferibile.
Posizionando uno stelo non
cementato con delle alette longitudinali taglienti si mette a rischio
la stabilità dell’impianto se si cerca di pareggiare la dismetria degli
arti inferiori!
Riepilogo:
Assicurare una buona fissazione significa garantire una stabilità primaria
dell’impianto. Un press-fit efficace non dipende dall’altezza della superficie di
contatto osso-impianto ma come l’impianto viene posizionato e stabilizzato.
Questo è una fase complicata dell’intervento e difficile se non si dispone di un
sistema modulare quando sceglie l’impianto e durante il posizionamento dell’impianto definitivo.
27
Tecnica chirurgica
Opzione 1: Finestra femorale
Durante gli interventi chirurgici di revisone, l’esecuzione di una femorotomia
eseguendo una finestra femorale è il modo migliore per evitare incidenti durante
l’intervento e garantisce una perfetta stabilità primaria, che, in questo caso, è
sempre in regione diafisaria.
Obiettivi principali
Tutte e due le vie di accesso chirurgico,
anterolaterale e posteriolaterali,
possono essere eseguite. Si consiglia,
comunque, di scegliere una via d’accesso
posterolaterale se si è programmato una
finestra femorale laterale.
Quando si sceglie la protesi, sfruttare il
vantaggio offerto dalla modularità della
protesi di prova e quando possibile,
posizionare uno stelo corto con un
superficie di contatto osso-impianto di
4-5 cm.
In tutti i casi, eseguire un flap femorale
peduncolato con il muscolo vasto
laterale, in associazione, se necessario,
ad un’osteotomia della corticale mediale
durante o alla fine dell’intervento.
L’impianto definitivo viene effettuato in
due fasi. L’assemblaggio della
componente prossimale viene fatta in
situ dopo aver posizionato la
componente distale definitiva.
Esecuzione del flap femorale
Eseguire un flap femorale peduncolato di 15 + 2 cm. di lunghezza.
Per proteggere l’istmo del femore, dove si deve ricercare la stabilità primaria,
evitare di fare un flap troppo stretto nell’area diafisaria od un flap troppo lungo
con l’unico obiettivo di rimuovere il tappo di cemento distale. La finestra femorale
può essere eseguita in due modi:
Dopo lussazione protesi e rimozione
impianto. Eseguire delle osteotomie
dell’osso corticale utilizzando una sega
oscillante, dalla corticale laterale verso
la corticale mediale attraverso il canale
midollare, dopo aver tagliato la parte
distale del flap.
Protesi non lussata ed impianto in
sede. I tagli posteriori e distali dell’osteotomia saranno eseguiti con una sega
oscillante, mentre l’osteotomia anteriore con uno scalpello da osso, al di sotto del muscolo vasto laterale.
Prima di sollevare il flap, è necessario
liberarlo da tutti i punti di aggancio:
cemento nella zona distale e prossimale (grande trocantere), osteotomie
incomplete (tagli anteriori e distali
angolati), aderenze al livello della cavità articolare (superficie interna dei
muscoli glutei).
28
Questa tecnica è molto attraente;
è comunque preferibile evitarla
se l’articolazione è diventata
molto rigida e se l’osso corticale
è molto fragile (rischio di frattura
durante la lussazione).
Un’osteotomia anteriore
incompleta è quasi sempre la
causa delle difficoltà quando si
cerca di sollevare il flap.
In questo caso, dopo aver
liberato l’articolazione, è
possibile sollevare ed inclinare il
flap in modo tale da poter
procedere con il taglio anteriore,
che di solito è collocato nel
“posto” giusto, se l’osteotomia
anteriore è stata eseguita
correttamente ad entrambe le
estremità.
Rimozione di un tappo di cemento
Per prima cosa, eseguire un foro nel
tappo con una punta da 6 mm, dopo
essersi accertati di averlo centrato
correttamente.
Prima di rimuovere il cemento,
assicurare una perfetta
esposizione del femore
prossimale, liberandolo dalle
aderenze cicatriziali e capsulari.
Rimuovere il tappo di cemento
aver rimosso tutto il cemento
prossimale e intermedio.
Successivamente, dopo aver verificato
di non aver fatto una falsa via,
ingrandire l’apertura fino a circa 11
mm, tale da poter permettere il
passaggio di una curette larga per
l’estrazione del cemento.
Non c’è nessun bisogno di
aumentare il diametro del canale
midollare a meno che non sia
molto stretto (l’alesaggio minimo
richiesto è di 12-13 mm).
Misurazione della larghezza del canale
midollare e verifica dell’asse laterale
• Per prima cosa, utilizzare una fresa
cilindrica per eliminare qualsiasi
restringimento nella parte distale
della protesi e misurare il canale
midollare.
• Dopodichè, verificare se la curvatura
sagittale (corticale anteriore)
rappresenta un ostacolo
nell’affondamemnto della fresa lungo
l’asse della diafisi.
Per fare questo, utilizzare una fresa
conica lunga con un diametro più
piccolo del diametro del canale
midollare.
Esempio opposto: Per un flap lungo 15
cm, l’apice del grande trocantere
corrisponderà al segno 200–65. Questo
punto di riferimento corrisponde ad un
impianto che ha lo stesso diametro
della fresa in sede e lungo 265 mm,
come, per esempio, una componente
distale lunga 200 mm (numero 2)
accoppiata ad una componente
prossimale alta 65 mm.
15 cm
Alesaggio del femore (preparazione
conica del canale midollare)
Incrementare progressivamente il
diametro delle frese e valutare la
profondità di penetrazione allineando il
riferimento sul manipolo con l’apice
grande trocantere ed il centro di
rotazione dell’impianto.
Se l’osso corticale anteriore rappresenta un ostacolo, è preferibile
in questa fase dell’intervento
eseguire un’osteotomia della
corticale mediale, in particolare se
è fragile.
200-105
200-95
200-85
200-75
200-65
200-55
140-105
140-95
140-85
140-75
140-65
140-55
Per calcolare la profondità di affondamento con l’aiuto di un righello
sterile, l’apice del grande
trocantere viene rilevato alla
distanza che corrisponde alla
lunghezza del flap dall’estremo
distale del flap stesso.
Evitare di trovarsi nella situazione
in cui è necessario utilizzare una
componente distale di 260 mm
(apice del grande trocantere nel
settore 3). In questo caso,
aumentare il diametro delle frese
in modo che raggiungano il settore
2, che corrisponde ad una
componente distale di 200 mm.
Ricordarsi che le misure delle
frese forniscono solo una semplice
indicazione per determinare
l’impianto definitivo.
29
Selezione della componente distale
Attenzione! In pratica, la componente distale (che garantisce la stabilità primaria) e
l’altezza della componente prossimale (che ripristina la lunghezza dell’arto inferiore)
sono scelte contemporaneamente durante il corso dell’intervento. Comunque, per
fornire ulteriori spiegazioni, queste due fasi dell’intervento saranno descritte di seguito
separatamente.
Assemblare le due parti della protesi di prova in base ai riferimenti ottenuti
precedentemente con le frese, posizionarle impattandole delicatamente in sede con il
martello. Dopo aver posizionato la protesi di prova, valutare e confrontare la posizione
dell’area conica dell’impianto con la superficie di ancoraggio (area di contatto
osso-impianto). Il chirurgo può trovarsi di fronte a queste due situazioni:
La presenza di una superficie conica di
ancoraggio di riserva
In questo caso, la stabilità primaria è
assicurata dalla parte distale dell’area
conica dell’impianto. La linea
prossimale di demarcazione della
superficie conica di lavoro dello stelo è
chiaramente visibile (da 4 a 5 cm) al di
sopra dell’estremità distale del flap.
L’assenza di una superficie conica di
ancoraggio di riserva
In questo caso, la stabilità primaria
viene assicurata dalla parte prossimale
dell’area conica. La linea prossimale di
demarcazione della superficie conica di
lavoro dello stelo è situata all’altezza o
appena sotto la parte distale del flap
femorale.
• Se la componente distale ha una
lunghezza di 200 mm, sarà
necessario sostituirla con una
componente distale di 140 mm di
diametro maggiore di 2 mm, senza
ulteriori alesaggi.
• Se la componente distale ha una
lunghezza di 140 mm, sarà
necessario solamente aumentare il
diametro dell’impianto.
30
Se si è scelto un approccio
endo-femorale, è molto difficile, se
non impossibile, valutare e
confrontare la posizione dell’area
conica dell’impianto con l’area
d’ancoraggio nel femore, se questa
è a livello dell’istmo.
75
Quando si ottiene la stabilità
primaria a livello dell’istmo del
femore, l’esecuzione del flap
femorale facilita la verifica. La
necessità di valutare correttamente
la posizione dell’area conica
dell’impianto è una buona ragione
per non fare un flap femorale
troppo corto!
65
75
Nota bene: Per ottenere una superficie conica di ancoraggio di riserva
è necessario aumentare il diametro
dell’impianto senza incrementare
il diametro del canale midollare.
La sostituzione di uno stelo da 200
mm (senza una zona di ancoraggio
di riserva) con uno stelo più corto
e più largo è una decisione che il
chirurgo dovrà occasionalmente
prendere (queste due tipologie di
impianto hanno una superficie
d’ancoraggio simile).
Selezione della componente prossimale
In questa fase dell’intervento è necessario determinare l’altezza della componente
prossimale, evitando di scegliere le componenti di taglia estrema (55 o 105 mm),
cosi da poter avere maggiori opzioni di scelta quando si posiziona lo stelo
definitivo.
Attenzione! Durante la chirurgia di revisione, l’utilizzo dei classici punti di
riferimento (apice del grande trocantere-centro di rotazione della testa, misura del
collo M) per calcolare la lunghezza corretta dell’arto inferiore, non è una regola
assoluta. E’ sempre utile eseguire varie prove prima di fare una scelta definitiva.
Il chirurgo può trovarsi di fronte ad una di queste tre situazioni:
La scelta giusta è stata presa
La lunghezza dell’arto inferiore è stata
ripristinata utilizzando una componente
prossimale di taglia intermedia e la
riduzione può essere eseguita senza
alcuna difficoltà.
NB: Per calcolare la profondità di
penetrazione, misurare la distanza tra la
spalla della protesi di prova e la parte
distale del flap (questa distanza
corrisponde alla lunghezza del flap
meno 2 cm, mentre con la componente
prossimale di taglia 55 corrisponde alla
lunghezza del flap meno 1 cm).
Componente prossimale da 55 mm
(corta)
Sarà necessario scegliere una componente prossimale più alta (65 o 75). In
quasi tutti i casi, sarà necessario
alesare maggiormente il canale femorale
per aumentare la profondità di
penetrazione della componente distale,
manovra che può essere eseguita senza
alcun rischio se esiste una sufficiente
riserva di area conica di ancoraggio.
Questa situazione può accadere
quando l’anca è ancora
sufficientemente mobile e quando
l’accorciamento dell’arto inferiore
non è particolarmente
significativo.
2 cm
75
55
75
Se fosse stata scelta una
componente distale da 140 mm, è
possibile diminuire il diametro
senza alcun rischio, dato che
l’impianto ha un’area conica
prossimale che può sopperire la
funzione dell’area distale
nell’eventualità di un significativo
cedimento.
Lo stesso non può essere detto
per le componenti distali da 200
mm, dato che queste hanno
un’area intermedia cilindrica che
non è adatta per l’effetto a cuneo.
NB: Se fosse necessario aumentare
l’altezza della componente prossimale e
contemporaneamente diminuire la
larghezza dell’arto inferiore in base ai
classici punti di riferimento (difficoltà di
riduzione a causa di una notevole
rigidità dell’articolazione), è possibile
ridurre il diametro della componente
distale.
31
Componente prossimale da 105 (alta)
Sarà necessario diminuire il grado di
penetrazione della componente distale
in modo da poter utilizzare una
componente prossimale più corta.
Se la componente distale è lunga 140
mm, sarà necessario incrementare il
suo diametro senza cambiarne la
lunghezza. Lo stesso vale per la
componente lunga 200 mm. In
entrambi i casi, non deve essere
eseguito un ulteriore alesaggio.
105
85
Se la componente distale è lunga
200 mm, è generalmente
preferibile ridurne la lunghezza
mentre si incrementa il suo
diametro, se necessario fino a +4
mm. In questo caso si
renderebbe necessaria
un’ulteriore alesatura del canale.
Posizionamento dell’impianto definitivo in due fasi
L’impianto definitivo viene impiantato in due fasi utilizzando una componente
prossimale di prova fornita per questo utilizzo e può essere utilizzata solo se è
stato eseguito un flap femorale.
Componente distale
• Dopo aver assemblato la componente
prossimale di prova alla componente
distale definitiva, impattare la
componente distale definitiva.
• Impattare la componente distale e
allo stesso tempo controllare la profondità di penetrazione con un riferimento. Attendere pochi secondi e
ricontrollare l'affondamento.
• Utilizzare la componente prossimale
di prova e controllare la versione
Componente prossimale
Pulire accuratamente il cono morse,
posizionare a mano la componente
prossimale definitiva con l’antiversione
necessaria.
Stringere l’assemblaggio con la chiave
e avvitare la vite conica. Eseguire la
riduzione e scegliere la lunghezza della
testa.
A seconda della qualità dell’osso
corticale, è possibile una
differenza di penetrazione di ±5
mm confronto rispetto alla protesi
di prova (una penetrazione delle
alette in un osso corticale
osteoporotico può causare una
differenza di 10 mm o più).
Si consiglia di tenere la maniglia
della chiave molto saldamente
durante l’assemblaggio della
componente prossimale.
NB: Vedere Appendice 1 per la
tecnica di assemblaggio.
40° R/L 40°
+40°
–40°
32
Importante
Nell’assemblaggio della
componente prossimale sulla
componente distale
non deve essere utilizzato il
martello.
E’ di estrema importanza seguire
attentamente le procedure di
assemblaggio.
Incidenti
1) Cricche-fratture nella diafisi
femorale
A volte può accadere che si provochi
una fessura all’altezza di uno dei due
angoli della parte distale del flap, se
quest’ultimo non è stato terminato con
due fori da trapano.
2) L’impianto è troppo alto
Questo può succedere se non è stata
eseguita correttamente la procedura
chirurgica durante la selezione
dell’impianto.
1) Rimuovere l’impianto dalla sua
sede, ridurre la crepa con uno o più
cerchiaggi del femore e
successivamente impattare
l’impianto, verificando costantemente
che la cricca rimanga chiusa.
2) Rimuovere la componente
prossimale e sostituirla con una più
bassa o rimuovere completamente
l’impianto dalla sede ed eseguire un
ulteriore alesaggio.
3) Rimuovere l’impianto dalla sua
sede, correggere l’orientamento e
riposizionarlo in sede.
3) Instabilità dell’impianto durante
l’assemblaggio
Questo incidente accade se la chiave
dello stelo non viene tenuta
saldamente durante l’assemblaggio
della componente prossimale.
Riposizionamento del flap femorale
in sede
Se il femore è diritto sul piano frontale
e leggermente curvo nel piano
sagittale, una buona preparazione
della superficie endomidollare del flap
sarà sufficiente per ridurre gli spazi.
Se il femore è curvo, è spesso
necessario eseguire una osteotomia
della corticale mediale in modo tale da
ristabilire un buon contatto
osso-impianto.
Mentre si riposiziona il flap in sede,
gli ostacoli, che possono rendere
difficile un buon contatto a livello dei
tagli osteotomici sono spesso
localizzati all’altezza del grande
trocantere (corticalizazzione del osso
spongioso) e nella parte distale del
flap (ossificazione endo-midollari).
L’osteosintesi del flap viene completata
con due o più cerchiaggi. Se il grande
trocantere fosse diventato fragile,
utilizzare il cerchiaggio prossimale per
eseguire un supporto laterale.
Difetti ossei e gaps del flap femorale
possono essere ignorati se non sono
troppo significativi. Se invece sono più
estesi, si suggerisce di aggiungere
dell’osso autologo cortico-spongioso.
33
Tecnica chirurgica
Opzione 2: Approccio endo-femorale
Questa tecnica non è la più utilizzata. Dovrebbe essere presa in considerazione
quando il femore è diritto sul piano frontale e non eccessivamente curvo sul piano
sagittale. In questa situazione l’obbiettivo è ottenere una fissazione nella regione
metafiso-diafisaria o nella zona diafisaria prossimale.
Obiettivi principali
Eseguire una buona esposizione del
femore. Non è possibile preparare una
corretta cavità midollare se il femore
rimane profondamente aderente alla
cavità articolare.
Aprire il grande trocantere ampiamente
per assicurarsi di essere in asse con la
diafisi femorale ed per evitare di
posizionare l’impianto in varo.
Il cemento deve essere sempre rimosso
completamente. Una perfetta veduta
del canale midollare è necessaria per
questa fase dell’intervento, e una
femorotomia con una finestra femorale
può essere indicata.
Vie di accesso chirurgiche
Via postero-laterale
Posizionare il paziente in decubito
laterale.
Fare un’incisione della cute centrata sul
grande trocantere leggermente curva
posteriormente a livello del bacino.
Incisione la fascia lata ed il muscolo
grande gluteo lungo le fibre muscolari.
Identificare e retrarre il bordo
posteriore del muscolo medio gluteo
prima di effettuare una capusolotomia
posteriore, sezionando i tendini del
piramidale, otturatore e gemelli a
livello dell’osso.
Liberare prossimalmente il femore in
modo tale da assicurarne una perfetta
esposizione.
34
Al momento della selezione degli
impianti:
l’obbiettivo deve essere di garantire
una fissazione nell’area
metafiso-diafisaria del femore. Se
questo non fosse possibile, provare ad
ottenere una fissazione diafisaria corta.
In questo caso, utilizzare una
componente distale da 120 o 140 mm.
NB: Non è mai consigliabile impiantare
una componente distale da 200 mm se
è stato scelto l’approccio endofemorale.
Lo stelo definitivo è posizionato in una
sola fase dopo aver assemblato i due
componenti della protesi al di fuori del
femore.
Immobilizzare il bacino
posteriormente con un supporto
sacrale e anteriormente con un
supporto pubico, assicurandosi
che i vasi femorali non vengano
compressi.
Mantenere l’arto inferiore in una
posizione orizzontale con un
sostegno che possa essere
rimosso facilmente.
Potrà essere necessario fare
un’incisione attraverso lo spazio
crurale e l’estensione
aponeurotica del muscolo grande
gluteo.
Prima di espiantare la protesi, è
spesso necessario aprire il grande
trocantere.
Via antero-laterale
Posizionare il paziente in decubito
supino.
Fare un’incisione della cute centrata sul
grande trocantere e leggermente curva
anteriormente e prossimalmente a livello
pelvico.
Eseguire un’incisione transglutea e del
vasto laterale a livello della porzione
digastrica.
Dopo aver rimosso la protesi, liberare la
porzione prossimale del femore,
sezionando il tendine piramidale e la
capsula posteriore a livello dell’osso, per
assicurare una buona esposizione del
femore.
Approccio femorale
Apertura del grande trocantere
Se viene scelto l’approccio
endofemorale, sarà necessaria una
apertura maggiore nel grande
trocantere nella zona laterale e
posteriore.
Questa fase dell’intervento viene
eseguita con l’utilizzo di una sgorbia e
uno scalpello cavo dato che l’osso è
frequentemente corticalizzato e
sclerotico in questa zona del femore.
Finestra femorale
Se è stato scelto l’approccio
endo-femorale, una finestra femorale può
essere indicata per rimuovere il tappo di
cemento.
La finestra può essere laterale o
antero.laterale e se l’osso corticale è
spesso, sarà fatta a forma di cuneo, per
facilitare il riposizionamento senza
osteosintesi.
Immobilizzare la pelvi con un
supporto posizionato sull’anca
contro-laterale. L’anca che dovrà
essere operata deve sporgere
leggermente dal tavolo operatorio.
Evitare di fare una incisione
transglutea troppo anteriore
rispetto alla zona di continuità
anatomica tra il muscolo medio
gluteo e il vasto laterale.
Ricordarsi che il punto di
penetrazione dello strumentario è
a livello della fossa troncanterica.
Completare l’apertura del grande
trocantere con l’aiuto della fresa
conica mentre si prepara il canale
midollare (vedere “Preparazione
del femore e corretta scelta
dell’impianto”).
La finestra femorale facilita un
buon centramento degli strumenti
utilizzati per estrarre il tappo di
cemento (vedere sotto).
35
Trocanterotomia
Si suggerisce di eseguire una
trocanterotomia digastrica per
mantenere l’inserzione del muscolo
vasto laterale.
Quando è indicata una
trocanterotomia, questa combina
sia l’approccio articolare sia
quello femorale.
Rimozione del cemento
Questa fase della chirurgia è spesso lunga e laboriosa ed anche l’utilizzo di un
estrattore meccanico per il cemento non previene una via falsa se il femore è
curvo.
Nell’area intermedia: Rimuovere il
cemento rompendolo pezzo per pezzo,
controllando attentamente l’interfaccia
osso-cemento.
Tappo di cemento: Trapanare un foro
nel tappo utilizzando una punta da
trapano da 6 mm, poi ingrandire il foro
fino a 10 o 11 mm per poter passare la
curette per estrarre il cemento.
36
Attenzione ai frammenti residui
del cemento, dato che possono
portare ad una fresatura fuori asse
ed a una via falsa.
Procedere con la rimozione del
tappo di cemento dopo la
completa rimozione del cemento
intermedio.
Se lo stelo femorale fosse fuori
asse, attenzione di non seguire la
falsa via.
Preparazione del femore e corretta
scelta dell’impianto
Preparare il femore e aggiustare l’apertura del grande trocantere.
Preparare il femore con una fresa cilindrica e aggiustare l’apertura del grande
trocantere con una fresa conica di
diametro inferiore al canale midollare.
Raggiunta la fissazione
prossimale è necessario calibrare
il canale con un alesatore
cilindrico di almeno 12 mm di
diametro.
Una fresa conica lunga permetterà
di verificare l’allineamento del
femore prossimale alla diafisi
femorale.
Dopo questa prima fase dell’intervento,
mirare ad ottenere una fissazione nell’area metafiso-diafisaria o, se questo
non fosse possibile, optare per ottenere
una fissazione diafisaria corta.
Fissazione metafiso-diafisaria
La preparazione del femore sarà
realizzata con l’utilizzo una raspa che
verrà utilizzata anche come protesi di
prova. Si suggerisce di eseguire una
preparazione del femore in due fasi.
• Nella prima fase, impattare la raspa
distale di lunghezza da 120 mm
tramite un manico cilindrico graduato,
fino ad ottenere una buona stabilità
primaria. Valutare la profondità di
penetrazione in modo da scegliere la
componente prossimale della raspa.
• Nella seconda fase, assemblare le due
componenti delle raspa e impattare la
raspa completa fino al livello
determinato precedentemente nella
prima fase. Riduzioni di prova: vedere
sotto.
105
95
85
75
65
55
65
Se fosse difficoltoso impattare la
raspa assemblata, è possibile
eseguire una preparazione
separata della metafisi con la
raspa prossimale senza l’utilizzo
della componente distale.
E’ possibile garantire una fissazione nell’area
metafiso-diafisaria con una componente distale della lunghezza
da 140 mm, indicata quando deve
essere eseguita una finestra
femorale per rimuovere il tappo di
cemento.
Per questo tipo di ancoraggio è
generalmente utilizzato il componente prossimale riempitivo, ma
può essere impiantato anche il
componente cilindrico.
37
Fissazione diafisaria
Se non è possibile assicurare una stabilità nell’area metafiso-diafisaria, è
necessario optare per una fissazione
difisaria.
In questo caso, la preparazione del
diafisi femorale è fatta con gli
alesatori, ed è quindi necessario
incrementare il diametro degli
alesatori fino a giungere al settore 1,
che corrisponde alla componente
distale di lunghezza da 140 mm.
L’impianto viene poi scelto utilizzando
la raspa, che in ogni caso si utilizzerà
funge solo da protesi di prova.
140-105
140-95
140-85
140-75
140-65
140-55
75
Esempio opposto: Il segno di
riferimento 140 -75 significa una
componente distale dello stesso
diametro dell’alesatore e di
lunghezza da 140 mm (valore 140)
accoppiata ad una componente
prossimale di altezza 75.
Nota bene: le dimensioni misurate
con gli alesatori sono solo
indicative.
Riduzione di prova: Durante la chirurgia di revisione, l’utilizzo dei classici punti di
riferimento (apice del grande trocantere – centro di rotazione della testa, lunghezza
del collo M) per valutare la corretta lunghezza dell’arto inferiore non sempre è una
regola assoluta.
Si suggerisce di effettuare varie prove di riduzione prima di prendere una decisione
finale e di sfruttare la modularità dell’impianto (potrebbe essere necessario
cambiare l’altezza della componente prossimale). Le prove di riduzione devono
essere fatte utilizzando una testa femorale con una lunghezza del collo M in modo
da poter mantenere una certa variabilità durante dopo il posizionamento dello stelo
definitivo.
Posizionamento della protesi definitiva
Se è stato scelto l’approccio endo-femorale, le due componenti della protesi
vengono assemblate fuori dal femore. Se la preparazione del femore è stata
eseguita correttamente, l’impianto sarà impattato in sede da una altezza di 3-4 cm
dopo averlo introdotto manualmente nel canale midollare.
Dopo aver assemblato le due componenti della protesi, inserire l’impianto
con la corretta antiversione con l’aiuto
dell’impattatore agganciato alla componente prossimale.
Continuare ad impattare fino a sentire
un suono corticale. Aspettare vari secondi e ricontrollare che l’impianto sia in
sede.
Eseguire una riduzione di prova ed
scegliere la lunghezza finale della
testa.
38
Non correggere l’antiversione
dell’impianto mentre si impatta.
L’aggiunta di osso nel canale
midollare permette di controllare
e limitare l’affondamento dello
stelo. In aggiunta, aumenta la
stabilità dell’impianto.
Importante
Non utilizzare il martello per
assemblare la componente
prossimale con la componente
distale. E’ fondamentale seguire
accuratamente le procedure di
assemblaggio.
Incidenti
Durante la preparazione del femore possono accadere degli incidenti e di solito
consistono nell’errata impattazione delle raspe.
Una apertura laterale o posteriore
insufficiente del grande trocantere può
causare un malposizionamento della
raspa e qualsiasi tentativo di correggere
il posizionamento utilizzando solo la
forza può causare una frattura del
grande trocantere o, se questo non
accade, una posizione vara
dell’impianto.
Lo stesso incidente può avvenire
anche quando non si è tenuta in
considerazione una curvatura vara
del femore.
Un femore stretto sul piano sagittale
nella regione prossimale può essere un
ostacolo alla penetrazione della raspa o
causare una antiversione eccessiva. In
questo caso è spesso necessaria un’ulteriore alesatura. Lo stesso si esegue se
il femore è stretto nella regione
diafisaria.
Nella regione prossimale,
utilizzare una fresa cilindrica di
diametro da 16 a 18 mm,
mantenendo il contatto con l’osso
corticale laterale.
Nella regione diafisaria,
aumentare il diametro interno del
canale midollare a 12 mm.
Chiusura dell’articolazione
Via antero-laterale: Reinserire il
muscolo digastrico anteriore utilizzando
punti transossei.
Via postero-laterale: Quando possibile,
riattaccare la muscolatura
pelvi-trocanterica e la capsula
posteriore.
E’ consigliato effettuare
un’ulteriore stabilizzazione con
un cerchiaggio alla base del
grande trocantere.
Trocanterotomia digastica: Stabilizzare
con un cerchiaggio laterale e posteriore
il femore prossimale.
Se è una trocanterotomia
tradizionale creare un montaggio
con 3 fili in metallo e uno
stabilizzatore laterale.
39
Trattamento post-operatorio
Si consiglia che le indicazioni date al
paziente per il periodo post-operatorio
siano semplici e pragmatiche.
E’ possibile distinguere due situazioni
differenti:
La protesi è stabile, fissata perfettamente in sede nel femore con osso corticale ad elevate resistenza meccanica
e con forma conica del canale midollare.
In questa situazione, il carico è consentito fin dall’inizio, utilizzando stampelle
ad avambraccio che hanno un doppio
ruolo: diminuire il carico sull’anca e
evitare movimenti incorretti fino alla
guarigione completa dei tessuti molli.
La fisioterapia immediata è solo funzionale e mira ad insegnare al paziente
quali movimenti devono essere evitati
per non avere stress rotazionali sulla
protesi, in particolare quando si alza
dalla posizione seduta o mentre sale e
scende dalle scale.
Il paziente subirà una visita di controllo, che include un controllo radiologico,
due mesi dopo l’intervento. Da questo
momento sarà possibile prescrivere
una fisioterapia più attiva. L’utilizzo di
ogni ausilio esterno verrà progressivamente abbandonato in funzione del
recupero della forza muscolare, con la
consapevolezza che, generalmente parlando, non ci dovrà essere nessuna
premura nel cessare l’utilizzo delle
stampelle.
La protesi non viene giudicata stabile,
dato che il chirurgo ha qualche dubbio
sulla qualità della stabilità dell’impianto. Qualsiasi sia la motivazione
per questo dubbio, si consiglia di
essere cauti e di non autorizzare nemmeno un carico parziale per un periodo
di almeno 6-8 settimane.
Durante questo periodo di scarico, è
preferibile tenere il paziente sotto
osservazione e, se ricoverato in un
centro specializzato, specificare che
non venga sottoposto a terapia fisica
attiva durante questo periodo.
Al termine di questo periodo e dopo
una radiografia di controllo, il carico
può essere autorizzato. All’inizio
questo dovrebbe essere un processo
graduale anche se, in pratica, è quasi
sempre completo ed immediato.
NB: Si consiglia questo comportamento
di cautela in particolare nelle prime
esperienze con l'impianto.
Inoltre, si deve ricordare che ogni
paziente è unico e che il periodo di
scarico potrebbe essere abbreviato a
circa 4 settimane.
41
Casi campione (Flap Femorale)
Paziente maschio di 65 anni, protesi
totale di anca sinistra (15 anni).
Mobilizzazione con granuloma +. Femore
corticalizzato (nessuna osteoporosi).
Deviazione in varo del femore prossimale.
Flap laterale con osteotomia corticale
mediale peduncolata, stelo da revisione
PFM con fissazione diafisaria corta e
cotile non cementato St. Nabor. Flap con
gap + e difetto di corticale mediale.
Risultato dopo 49 mesi: rigenerazione
ossea molto buona e perfetta
osteointegrazione. (paziente del Dr. P.
Schuster)
Paziente maschio di 52 anni. Protesi
totale di anca destra non cementato nel
1990 (10 anni) su anca displasica.
Distruzione significativa dell’osso a
causa di granulomi. Deformazione in valgo del femore (non molto frequente). Flap
laterale, fissazione diafisaria corta,
nessun innesto osseo. Risultati dopo 3
anni: rigenerazione ossea perfetta
(minimo difetto corticale laterale) ed
ottima osteointegrazione.
42
Casi campione (Approccio endo-femorale)
Paziente donna di 71 anni, protesi totale
di anca destra nel 1982 (14 anni).
Modesta mobilizzazione ma con
granuloma corticale mediale e stelo in
varo. Femore diritto e osteoporotico±.
Revisione eseguita tramite via
endo-femorale : fissazione prossimale
con innesto osso endomidollare e
cerchiaggio del femore prossimale.
Nessuna fissazione diafisaria
Risultati dopo 5 anni e 9 mesi: modesta
atrofia del femore prossimale ma senza
modificazioni significative dell’osso
corticale, buona osteointegrazione
prossimale.
Paziente donna di 66 anni. Protesi totale
di anca destra, mobilizazione asettica
precoce. Buona conservazione del bone
stock, femore diritto sul piano frontale e
leggermente curvo sul piano sagittale,
tappo di cemento. Approccio endofemorale con finestra per rimuovere il
cemento distale. Fissazione nell’area
metafiso-diafisaria. Risultati dopo 23
mesi: buona osteointegrazione e nessuna
modifica nell’osso corticale.
43
Conclusioni
Cosa fare!
• Avere delle radiografie disponibili
prima dell’intervento, in modo da
poter eseguire un accurata analisi
radiologica che faciliterà la scelta
dell'approccio femorale corretto da
eseguire, ricordando tutti i requisiti
che richiede il concetto di press-fit.
• Non esitare a scegliere un approccio
femorale con flap laterale
peduncolato. Questo è una tecnica
eccellente per assicurare una
revisione semplice e un press-fit
efficace.
• Rimuovere tutto il cemento senza
peggiorare ulteriormente le lesioni
ossee. Questo richiede una perfetta
visione del canale endomidollare.
• Proseguire nella preparazione
dell’area dell’impianto con raspe ed
alesatori quando si ha la certezza di
lavorare su un segmento diritto del
femore e dopo aver rimosso tutti
ostacoli endocanalari.
44
• Se è stato scelto un approccio endomidollare, è necessario creare una
grande apertura nel grande trocantere. Inoltre, la fissazione diafisaria
sarà l’obiettivo solo se la fissazione
prossimale nell’area
metafiso-diafisaria non sarà possibile.
– Per prima cosa è necessario
preparare l’area che accoglierà
l’impianto utilizzando le raspe: se
dovesse rendersi necessaria la
fissazione diafisaria, dovranno essere
utilizzati gli alesatori.
– La selezione dell’impianto, tramite
l’utilizzo delle raspe che fungono da
protesi di prova, è una fase di grande
importanza dell’intervento ed implica
lo sfruttamento della modularità
dell’impianto. L’impianto definitivo
sarà scelto dopo aver eseguito varie
prove di riduzione e si consiglia di
mantenere un certo margine di
sicurezza delle teste modulari
eseguendo le prove di riduzione con
una testa taglia M.
– Lo stelo definitivo viene impiantato
in una singola fase, dopo aver
assemblato le due componenti della
protesi fuori dal femore. Se la
profondità di penetrazione della
protesi definitiva non corrisponde
esattamente a quella della protesi di
prova, allora la lunghezza del collo
della testa può essere modificato per
compensare l’off-set.
• Se si è scelto il flap femorale, la
fissazione deve essere
necessariamente diafisaria. In questa
situazione, gli alesatori vengono
utilizzati per dare al canale midollare
una forma conica e non per la
selezione dell’impianto, che avverrà
sempre con le protesi di prova.
– Per assicurare una stabilità primaria
è necessario utilizzare l’area
d’ancoraggio conica quando si
posiziona l’impianto in sede. Con uno
stelo press-fit, si suggerisce sempre di
dare priorità al diametro dell’impianto
invece che alla lunghezza.
– Durante la scelta dell’impianto, si
consiglia di evitare di scegliere una
componente prossimale di taglia
estrema (taglie 55 o 105),
conservando un buon margine di
flessibilità durante l’inserimento
dell’impianto definitivo, che avverrà
sempre in due fasi.
• Una volta eseguito il flap femorale,
quest’ultimo dovrà essere ricollocato
in sede con cautela, in particolare se la
fissazione nella regione diafisaria è
un caso limite; se il grande trocantere
è fragile, è necessario eseguire un
cerchiaggio con un supporto laterale.
• Durante il trattamento post-operatorio,
è importante che il paziente abbia
chiare tutte le indicazioni. Se il carico
completo fosse rischioso o non
possibile, è preferibile tenere il
paziente sotto osservazione durante
questo periodo di scarico.
Cosa non fare!
• Non iniziare un intervento senza aver
eseguito un’analisi radiologica che
potrebbe mettere in evidenza alcuni
importanti ostacoli nell’inserimento
di uno stelo retto a press-fit, in
particolare la presenza di un femore
curvo.
• Non pensare di rimuovere tutto il
cemento senza danneggiare
ulteriormente le lesioni ossee, se il
tessuto corticale è fragile a causa
dello stress-shielding o
dell’osteoporosi. In questa
situazione, esiste la probabilità di
non poter rimuovere tutto il cemento.
• Non insistere nell’impiantare uno
stelo retto in un femore curvo
utilizzando la via endofemorale,
quando è necessario invece un flap
femorale; o, analogamente, credere
di poter raddrizzare la curvatura
femorale con l’utilizzo degli alesatori
conici durante la preparazione del
femore.
• Non puntare ad ottenere un press-fit
diafisario con uno stelo lungo
solamente attraverso un approccio
endofemorale: questo è sempre
rischioso, se non impossibile.
La qualità del press-fit non dipende
dalla lunghezza dell’impianto ma
come viene incastrato in sede. E’
sempre più semplice garantire una
buona fissazione con un impianto
corto e di diametro maggiore, più
vicino all’area di ancoraggio.
• Non selezionare un impianto in base
ai parametri ottenuti dagli alesatori,
dato che questo porta
frequentemente a scegliere un
impianto più lungo del necessario.
• Non dimenticare di mantenere un
margine di sicurezza mentre si sceglie
l’altezza della componente prossimale o la lunghezza del collo della
testa femorale. Questo potrebbe
portare ad un affondamento
insufficiente durante il
posizionamento dell’impianto
definitivo.
• Non scegliere di posizionare lo stelo
in due fasi dopo aver scelto la via
endofemorale.
• Non impattare la protesi di prova o lo
stelo definitivo con colpi troppo forti,
senza verificare il suo avanzamento,
o continuare ad impattare a tutti costi
anche quando l’avanzamento si è
arrestato. Questo può determinare
una frattura o un incarceramento
dell’impianto.
• Non congedare il paziente fino a
quando non gli è permesso di caricare l'articolazione.
45
Appendice 1
Assemblaggio delle due componenti dell’impianto
L’assemblaggio delle due componenti dell’impianto dello stelo Revitan Straight è
realizzato con una chiave dinamometrica che fornisce una forza di avvitamento
costante. Viene eseguito in maniera differente in base alla scelta di strategia presa dal
chirurgo. Un assemblaggio in una fase (extrafemorale) se l’approccio scelto è quello
endo-femorale oppure un assemblaggio intra-femorale in due fasi se è stato eseguito
un flap femorale.
Principi di funzionamento e consigli
per l’utilizzo della chiave
dinamometrica.
Il principio di funzionamento della
chiave dinamometrica si basa su una
lama che taglia 2 pins di polietilene il
cui diametro è stato determinato dopo
aver eseguito prove in cui la forza
necessaria per tagliarlo è pari a 10 Nm.
Grazie al nuovo sistema basato
sulla resistenza dei pins di
polietilene, la chiave
dinamometrica non deve di
essere ricalibrata e offre un
livello di sicurezza decisamente
superiore.
U
1 Caricamento della chiave
dinamometrica.
– Rimuovere il coperchio (a) della
chiave dinamometrica (fig. 5, 6
e 7).
– Scartare il caricatore (b). Il
caricatore in polietilene
contiene 6 pins.
U
1
b
a
2 Posizionare i pins nelle sedi
della chiave dinamometrica e
ruotare il caricatore per
liberare i pins.
2
3
3 Rimuovere il caricatore vuoto.
4
6
U
6 Girare il coperchio in posizione
“Open”.
U
5 Dopo l’utilizzo, aprire il
coperchio premendo sul
bottone.
5
Con un caricatore, un serraggio di
circa 10 Nm può essere applicato
per tre volte. In condizioni normali,
questo potrebbe essere sufficiente
per impiantare lo stelo. Se
dovessero servire ulteriori serraggi,
la chiave dinamometrica deve
essere ricaricata con un nuovo
caricatore (disponibile
separatamente).
NB: Il caricatore viene confezionato
con ogni componente prossimale
dell’impianto. I caricatori non
devono essere nè impiantati ne
risterilizzati.
NB: Per una corretta sterilizzazione
della chiave dinamometrica
assicurarsi che non vi siano pin o
particelle rimaste nelle fessure.
U
4 Rimettere il coperchio sulla
chiave (posizione “Close”) e
bloccarlo (posizione “Lock”).
N.B.: La chiave dinamometrica è
utilizzato anche per avvitare e
svitare la vite di sicurezza per il
posizionamento e l’estrazione
dell’impianto stesso.
7
7 Rimuovere il coperchio ed
estrarre tutt i pins dalle sedi.
47
Appendice 1
Assemblaggio dello stelo in una fase (extrafemorale)
1. Posizionamento della componente prossimale definitiva
Prima di iniziare l’assemblaggio delle due componenti
dell’impianto, posizionare a mano la componente prossimale
sul cono morse della componente distale e posizionarla con
la desiderata antiversione. Questo passo deve essere fatto
prima che qualsiasi forza di assemblaggio venga applicata
allo stelo. Una volta scelta l’antiversione, premere le due
componenti a mano per renderle più stabili prima di
continuare con l’assemblaggio.
2. Avvitare il tensionatore dello stelo
Avvitare la boccola del tensionatore nel filetto del cono
morse.
Per avvitare il tensionatore, tenerlo in mano in modo da far
sporgere la parte filettata della boccola. In alternativa, la
boccola può essere rimossa dal tensionatore, avvitata
direttamente al cono morse e successivamente reinserita
nel tensionatore. Avvitare a mano la vite del tensionatore.
40° R/L 40°
+40°
–40°
3. Assemblaggio delle due componenti protesiche
Tenere saldamente il tensionatore e stringere le due
componenti utilizzando la chiave dimanometrica. In questa
fase è consigliato avere assistenza. Inoltre non utilizzare il
porta-stelo per reggere l’impianto per tenere sotto controllo
l’antiversione.
48
4. Avvitare la vite conica
Infine avvitare la vite conica alla parte filettata del cono
morse utilizzando l’apposito strumentario e stringendola con
la chiave dinamometrica. Durante il serraggio l’impianto è
collocato nel porta-stelo per avere un più facile controllo delle
forze di rotazione.
Appendice 1
Assemblaggio dello stelo in due fasi (intrafemorale)
1. Assemblaggio della parte prossimale di prova
e impianto della componente distale definitiva
Dopo aver incastrato la componente distale definitiva,
possono essere effettuate ulteriori prove di riduzione,
cambiando le taglie della parte prossimale di prova e
variando la sua antiversione (fino a ±30°).
2. Posizionamento della componente prossimale definitiva
Prima di iniziare l’assemblaggio delle due componenti
dell’impianto, pulire accuratamente il cono Morse, posizionare
a mano la componente prossimale sul cono Morse della
componente distale e fissare l’antiversione della componente
prossimale desiderata. Questo passo deve essere fatto prima
che qualsiasi forza d’assemblaggio venga esercitata sullo
stelo. Una volta stabilita l’antiversione, premere le due
componenti insieme a mano per dare più stabilità prima di
continuare con l’assemblaggio.
40° R/L 40°
+40°
–40°
30° 0 30°
3. Avvitare il tensionatore dello stelo
Avvitare la boccola del tensionatore nel filetto del cono
Morse.
Per avvitare il tensionatore, tenerlo in mano in modo da far
sporgere la parte filettata della boccola. In alternativa, la
boccola può essere rimossa dal tensionatore, avvitata
direttamente al cono Morse e successivamente reinserita nel
tensionatore. Avvitare a mano la vite del tensionatore.
4. Assemblaggio della componente prossimale definitiva e
della vite conica
Tenere fermamente il porta-stelo e avvitare le due
componenti con la chiave dinamometrica. In questa fase è
consigliato avere assistenza. Finalmente la vite conica viene
avvitata alla zona filettata del cono Morse con l’aiuto dello
strumentario apposito e della chiave dinamometrica. Mentre
si stringe la vite conica, neutralizzare le forze di torsione
causate dalla chiave dinamometrica esercitando una forza in
direzione opposta con la mano o con gli appositi manipoli
posizionati sopra il collo dell’impianto.
49
Appendice 2
Rimozione dello stelo Revitan Straight
La possibilità di estrazione deve essere possibile per tutti gli impianti. Benché questa
affermazione sia vera, è tuttavia difficile renderla possibile. In particolare, uno stelo non
cementato può essere molto impegnativo da estrarre quando non è mobilizzato. Nel sistema
Revitan Straight, lo sviluppo degli strumentari per disassemblaggio per le componenti
prossimali permettono di superare alcuni svantaggi, rendendo più semplice la rimozione
delle componenti. D’altra parte, l’estrazione della componente distale è spesso impegnativa
specialmente se ha una buona osteointegrazione o uno stelo lungo.
Indicazioni
La rimozione dello stelo Revitan
Straight può coinvolgere la parte
prossimale o l’intero impianto.
Rimozione della parte prossimale
La parte distale dell’impianto è stabile,
ma è necessario rimuovere la parte
prossimale in modo tale da:
• Permettere l’accesso articolare per
pulire la cavità (sepsi) o per poter
lavorare sul cotile (sostituzione o
posizionamento di un inserto antilussante).
• Sostituire la componente prossimale
con una più alta a causa di un affondamento dell’impianto. Meno di frequente per modificare l’antiversione
(lussazione ricorrente).
Rimozione di entrambe le componenti
Si possono presentare due situazioni
differenti:
• Vi è una mobilizzazione con una
innaturale mobilità dello stelo: in
questo caso la rimozione dello stelo
non presenta problemi di rilievo. Lo
stelo può essere rimosso completamente utilizzando un semplice estrattore.
• Lo stelo non è mobilizzato ma è necessario rimuoverlo per poter eseguire
un pulizia del canale midollare (sepsi) o per un affondamento che non
può essere compensato dalla sostituzione della sola componente
prossimale. In questa situazione,
l’impianto deve essere rimosso in
due fasi: rimozione della componente
prossimale e successiva rimozione
della componente distale.
50
Esempio: mobilizzazione
endoprotesi; revisione con stelo
PFM e cotile St. Nabor. Radiografia
di controllo a 6 mesi: significativo
affondamento dello stelo.
Estensione della trocanterotomia e
sostituzione della componente
prossimale con una componente
più alta e collo della testina extra
lungo. La componente distale, che
non mostra segni di
mobilizzazione, è stata lasciata in
sede.
Esempio: Revisione di stelo
PFM e cotile a doppia mobilità per
mobilizzazione (radiografia dopo 3
anni).
Revisione, pseudartrosi del grande
trocantere: rimozione semplice,
monoblocco, dello stelo
(componente distale, da 200 mm
di lunghezza) sostituito con uno
stelo più corto di diametro più
grande. Revisione della coppa
bipolare con cotile non cementato
St. Nabor.
Via di accesso femorale
Via endofemorale. Se lo stelo è
mobilizzato la via di accesso
endofemorale è possibile solamente
se vengono rimossi tutti gli ostacoli
presenti a livello del grande
trocantere.
Trocanterotomia estesa.
Se si deve rimuovere solo la
componete prossimale, l’accesso
all’articolazione è consigliato tramite
una trocanterotomia estesa della
corticale laterale fino a livello della
zona di accoppiamento delle due
componenti.
Se fosse necessario rimuovere
entrambe le componenti (prossimale e
distale), al di la della mobilizzazione,
sono possibili due soluzioni:
Scegliendo la via endofemorale è
necessaria un’apertura più
laterale e posteriore a livello del
grande trocantere.
Eseguire una trocanterotomia
digastrica che preserva
l’inserzione del vasto laterale alla
base del grande trocantere.
La creazione di un flap femorale è
sempre una possibilità valida e si
deve rammentare che, se lo stelo
non è mobilizzato, rende più
facile la rimozione degli steli
corti.
• Flap laterale. Se lo stelo è corto
(lunghezza della componente distale
di 140 mm) creare un flap laterale di
lunghezza tra i 15 ed i 20 cm.
• Trocanterotomia estesa oppure flap
e diafisectomia longitudinale
parziale. Se lo stelo fosse lungo
(lunghezza della componente distale
di 200 mm), dopo aver eseguito una
trocanterotomia estesa od un flap,
utilizzare una sega oscillante per fare
una diafisectomia longitudinale
parziale.
51
Appendix 2
Rimozione della componente prossimale
Il disassemblaggio dello stelo Revitan Straight
viene eseguito seguendo lo stesso processo utilizzato negli steli di prima generazione
(PFM-R) con la sola differenza che lo strumentario differisce in alcuni punti per la presenza
del filetto a livello della spalla.
Per disassemblare la componente prossimale della protesi di prima generazione [PFM-R
(REF: 21.16.09-XX, 20.16.XX-XX, 01.0007X.XXX)] sono necessari numerosi strumenti che
sono disponibili in cassette separate.
Strumentari per il disassemblaggio
a
c
b
1 La chiave dinamometrica è in posizione
“Lock”.
3 Avvitare la boccola di disassemblaggio
(REF 01.00409.816) sulla componente
distale utilizzando l’apposito
strumentario (REF 01.00409.815).
4 Avvitare lo strumento per il
disassemblaggio (REF 01.00409.801)
nel filetto della spalla della componente
prossimale.
5 L’asta filettata con il manico a T
(REF 01.00409.803) viene avvitato allo
strumento di disassemblaggio. Ruotando
con forza il manico, la boccola viene
avvitata e la componente distale viene
spinta; la medesima forza viene
esercitata dallo strumento
disassemblatore in modo opposto sulla
componente prossimale.
6 Disaccopiamento della componente
prossimale.
52
1
2
a) Strumento per il disassemblaggio
(REF 01.00409.801).
b) Asta filettata per lo strumento di
disassemblaggio
(REF 01.00409.803).
c) Boccola di disassemblaggio
(REF 01.00409.816).
2 Rimuovere la vite conica con la chiave
dinamometrica.
Importante: TI filetti degli strumenti di
disassemblaggio vanno trattati con dei
prodotti idrosolubili adatti agli strumenti
da sala operatoria che devono essere
sterilizzati (vedi il Manuale per la Cura
degli Strumenti 97-5000-170-00).
Comunque è d'obbligo trattare gli strumenti con soluzione di Ring prima dell'uso.
3
NB. Proteggere il cono Morse se non si
ha intenzione di rimuovere la componente distale.
4
5
6
7
7 Rimozione della doccola di
disasseblamggio con lo strumentario.
Rimozione della componente distale
La rimozione della componente distale
può essere fatta solo dopo aver
rimosso la componente prossimale. Si
esegue utilizzando lo strumentario
apposito (01.00079.011) per l’estrazione che viene avvitato a livello del
cono Morse ed ad una massa battente
(01.00129.190).
Questo permette di esercitare dei colpi
lungo l’asse della componente distale.
Se la componente distale non viene
estratta con poche martellate della
massa battente, devono essere
valutate ulteriori soluzioni, come
osteotomie longitudinali, l’esecuzione
di un flap femorale o di una finestra o
l’utilizzo di uno scalpello sottile
introdotto lungo lo stelo per facilitare
l’estrazione della componente distale.
Avvitare lo strumento per
l’estrazione (01.00079.011) sul
cono Morse.
Estrazione della componete distale
con la massa battente.
53
Impianti Revitan® Straight –
PFM da revisione di Seconda Generazione
Proximales Teil, konisch1
Componente prossimale, riempitivi 1
Partie proximale, tulipée1
Protasul ®-100
Cono 12/14
Non cementata
Proximales Teil, zylindrisch1
Componente prossimale, cilindrica 1
Partie proximale, cylindrique1
Distales Teil, gerade
Componente distale, retta
Partie distale, droite
Protasul ®-100
Cono12/14
Non cementata
Protasul ®-100
Protasul ®-21 WF
Non cementata
L mm
REF
L mm
REF
55
65
75
85
95
105
01.00401.055
01.00401.065
01.00401.075
01.00401.085
01.00401.095
01.00401.105
55
65
75
85
95
105
01.00402.055
01.00402.065
01.00402.075
01.00402.085
01.00402.095
01.00402.105
Auf Anfrage
Su richiesta
Sur demande
1
1
1
Mit Abscherstiften und Ladehilfe
verpackt
Imbustata con il caricatore di pins
Emballée avec chargeur de broches
sécables
Konusmutter, steril
Dado conica, sterile
Ecrou conique, stérile
REF
01.00405.000
* Auf Anfrage
* Su richiesta
* Sur demande
54
L
[ mm
L mm
REF
14
120
01.00405.014
14
16
18
20
22
24
140
140
140
140
140
140
01.00405.114
01.00405.116
01.00405.118
01.00405.120
01.00405.122
01.00405.124*
14
16
18
20
22
24
26
28
200
200
200
200
200
200
200
200
01.00405.214
01.00405.216
01.00405.218
01.00405.220
01.00405.222
01.00405.224
01.00405.226*
01.00405.228*
16
18
20
22
24
26
28
260
260
260
260
260
260
260
01.00405.316
01.00405.318
01.00405.320
01.00405.322
01.00405.324
01.00405.326*
01.00405.328*
Revitan® Straight – Basic Instruments
PFM-Revision of the Second Generation
Sieb Basisinstrumente (komplett)
Cassetta per lo strumentario (completa)
Plateau pour instruments de base
(complet)
REF
ZS 01.00408.100 Handmarkraumbohrer
Alesatore a mano
Sieb Basisinstrumente (leer)
Alésoir à main
Cassetta per lo strumentario (vuota)
Plateau pour instruments de base
(vide)
Griff für modulare Raspeln
Manico per le raspe modulari
Poignée pour râpes modulaires
REF
REF
79.10.46
70.00.94
Langer Querstab
Asta lunga
Barre longue
REF
01.00408.101
Einsatz zu Sieb Basisinstrumente
(leer)
Separatore della cassetta (vuoto)
Insert pour plateau pour instruments
de base (vide)
REF
70.00.01
Handgriff mit Schnellkupplung
Manico ad innesto rapido
Poignée à verrouillage rapide
REF
REF
01.00408.102
75.00.25
Mutter zu Manipulierteil
Dado per la componente prossimale
di prova
Ecrou pour pièce d’essai
Standard-Siebdeckel, grau
Coperchio cassetta standard, grigio
Couvercle standard pour plateau, gris
REF
REF
01.00029.031
01.00079.001
Steckschlüssel 3,5 mm
Chiave esagonale 3,5 mm
Clé à embout hexagonal 3,5 mm
REF
79.15.84
Schlüssel zu Mutter
Chiave per la vite
Clé pour écrou
REF
01.00079.002
55
Strumentario Base stelo Revitan® Straight –
PFM da revisione di Seconda Generazione
Griff zu Schaftspanner
Manipolo per il tensionatore dello stelo
Poignée pour tendeur
Gegenhalter
Manico per controressistenza
Manche de retenue
REF
REF
01.00409.804
01.00409.809
Gewindehülse für Demontageinstrument
Boccola filettata per lo strumento
disassemblatore
Manchon fileté pour instrument
de démontage
Massstab, 30 cm
Centimetro, 30 cm
Réglette, 30 cm
REF
75.11.30
REF
01.00409.816
Gewindestange zu Schaftspanner
Asta filettata per il tensionatore dello
stelo
Tige filetée pour tendeur
REF
01.00409.805
Setzinstrument für Konusmutter
Strumentario per il posizionamento
del dado conico
Instrument de pose pour écrou conique Gewindestange für
REF
Demontageinstrument
79.15.82
Asta filettata per lo strumentario
disassemblatore
Tige filetée pour instrument de
démontage
REF
01.00409.803
Mutter zu Schaftspanner
Dado per il tensionatore dello stelo
Ecrou pour tendeur
Einschläger
Impattatore
Impacteur
REF
REF
01.00409.806
01.00409.800
Manipulierkugelkopf
Testina di prova
Tête d’essai
Grösse/Size/Taille [ mm
REF
S
M
L
XL
28
28
28
28
01.01559.128
01.01559.228
01.01559.328
01.01559.428
S
M
L
XL
32
32
32
32
01.01559.132
01.01559.232
01.01559.332
01.01559.432
S
M
L
XL
36
36
36
36
01.01559.136*
01.01559.236*
01.01559.336*
01.01559.436*
Führungshülse für Hohlfräser proximal
Guida per gli alesatori prossimali
Manchon de guidage pour fraise
creuse proximale
REF
01.00409.802
Drehmomentschlüssel
Chiave dinamometrica
Clé dynamométrique à barillet
Demontageinstrument
Strumentario disassemblatore
Instrument de démontage
REF
REF
01.00409.808
01.00409.801
Setzinstrument Demontagehülse
Posizionatore della boccola di
assemblagio
Porte douille de démontage
REF
01.00409.815
Extraktionsinstrument für distales Teil
Estrattore per la componente distale
Pièce de démontage pour partie
distale
Haltegriff für Schaft
Porta-stelo
Manche de maintien pour tige
REF
01.00079.011
REF
01.00409.807
* Auf Anfrage
* Su richiesta
* Sur demande
56
Strumentario Base stelo Revitan® Straight –
PFM da revisione di Seconda Generazione
Auf Anfrage
Su richiesta
Sur demande
Abscherstifte mit Ladehilfe, steril
Caricatore di pins, sterile
Chargeur de broches sécables, stéril
IMT-Raspeladapter
Adattatore raspa IMT
Barre pour râpe avec IMT
REF
REF
01.00409.810
01.00409.813
Einschlaginstrument distal
Impattatore distale
Impacteur distal
IMT-Raspeladapter proximal
Adattatore raspa prossimale IMT
Connexion pour râpe avec IMT
REF
REF
01.00409.811
01.00049.083
Hohlfräser proximal
Alesatore prossimale
Fraise creuse proximale
REF
01.00409.812
57
Strumentario Base stelo Revitan® Straight –
PFM da revisione di Seconda Generazione
Sieb für Instrumente proximal
konisch (komplett)
Cassetta strumentario della componente
prossimale riempitiva (complete)
Plateau pour instruments
proximaux tulipés (complet)
Raspel proximal konisch
Raspa prossimale riempitiva
REF
ZS 01.00408.300 Râpe proximale tulipée
Sieb für Instrumente
proximal konisch (leer)
Cassetta strumentario della componente
prossimale riempitiva (complete)
Plateau pour instruments
proximaux tulipés (vide)
Grösse/Size/Taille
REF
55
65
75
85
95
105
01.00409.155
01.00409.165
01.00409.175
01.00409.185
01.00409.195
01.00409.105
Sieb für Instrumente
proximal zylindrisch (komplett)
Cassetta strumentario della componente
prossimale cilindrica (completa)
Plateau pour instruments
proximaux cylindriques (complet)
Raspel proximal zylindrisch
Raspa prossimale cilindrica
REF
ZS 01.00408.200 Râpe proximale cylindrique
Grösse/Size/Taille
55
Sieb für Instrumente
65
proximal zylindrisch (leer)
Cassetta strumentario della componente 75
85
prossimale cilindrica (vuota)
95
Plateau pour instruments
105
proximaux cylindriques (vide)
REF
REF
01.00408.301
01.00408.201
Kleiner Siebdeckel, grau
Coperchio cassetta piccola, grigio
Petit couvercle pour plateau, gris
Kleiner Siebdeckel, grau
Coperchio cassetta piccola, grigio
Petit couvercle pour plateau, gri s
REF
01.00029.032
58
REF
01.00409.255
01.00409.265
01.00409.275
01.00409.285
01.00409.295
01.00409.205
REF
Manipulierteil proximal konisch
Componente prossimale di prova riempitiva
Pièce d’essai proximale tulipée
Grösse/Size/Taille
REF
55
65
75
85
95
105
01.00409.156
01.00409.166
01.00409.176
01.00409.186
01.00409.196
01.00409.106
01.00029.032
* Auf Anfrage
* Su richiesta
* Sur demande
Manipulierteil proximal zylindrisch
Componente prossimale di prova
cilindrica
Pièce d’essai proximale cylindrique
Grösse/Size/Taille
REF
55
65
75
85
95
105
01.00409.256
01.00409.266
01.00409.276
01.00409.286
01.00409.296
01.00409.206
Strumentario Base stelo Revitan® Straight –
PFM da revisione di Seconda Generazione
Sieb distal gerade (komplett)
Cassetta della componente distale
(completa)
Plateau distal droit (complet)
REF
ZS 01.00408.500
Handreibahle distal gerade
Alesatore conico della componente
Sieb distal gerade (leer)
Cassetta della componente distale retta retta
(vuota)
Alésoir conique droit
Plateau distal droit (vide)
[ mm
REF
REF
01.00408.501
Standard-Siebdeckel, grau
Coperchio cassetta standard, grigio
Couvercle standard pour plateau, gris
REF
01.00029.031
Raspeladapter mit Längenmarkierung
Adattatore della raspa con scala graduata
Barre graduée pour râpe
REF
01.00409.501
01.00409.014
01.00409.016 *
01.00409.018
01.00409.020
01.00409.022
01.00409.024
01.00409.026*
01.00409.028*
Raspel distal gerade
Raspa distale retta
Râpe distale droite
14
16
18
20
22
24
26
28
[ mm
L mm
REF
14
120
01.00409.502
Revisionsführungsteil
Guida distale retta
Guide distal droit
[ mm
L mm
REF
14
16
18
20
22
24
140
140
140
140
140
140
01.00409.512
01.00409.513
01.00409.514
01.00409.515
01.00409.516
01.00409.517*
14
16
18
20
22
24
26
28
200
200
200
200
200
200
200
200
01.00409.522
01.00409.523
01.00409.524
01.00409.525
01.00409.526
01.00409.527
01.00409.528*
01.00409.529*
16
18
20
22
24
26
28
260
260
260
260
260
260
260
01.00409.533
01.00409.534
01.00409.535
01.00409.536
01.00409.537
01.00409.538*
01.00409.539*
* Auf Anfrage
* Su richiesta
* Sur demande
59
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