Anterior ankle impingement syndrome

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Anterior ankle impingement syndrome
CLINICAL REASONING & DECISION MAKING
Estratto da Il Fisioterapista 2-2015
Anterior ankle
impingement syndrome
Valentina Toscano
Fisioterapista, Orthopaedic Manipulative Therapist, Ancona
C
on anterior ankle impingement syndrome s’intende descrivere una condizione dolorosa
di caviglia durante le attività in
carico in dorsiflessione, causata
dalla presenza di esostosi o di
fibrosi dei tessuti molli a livello
della rima anteriore dell’articolazione tibiotarsica.
Il primo a descrivere questa entità clinica è stato Morris, che nel
1943 coniò il termine athlete’s ankle
dopo aver riscontrato – all’analisi
radiografica di una serie di articolazioni tibiotarsiche sintomatiche
di calciatori professionisti – l’esistenza di osteofiti tibiotarsici anteriori nel 60% dei casi; successivamente è stata denominata da
McMurray, nel 1950, footballer’s
ankle, e oggi viene riconosciuta
come causa di sintomi persistenti
alla caviglia anche in una popolazione non sportiva1-2.
In relazione alla localizzazione
della sede di conflitto a livello
della superficie dell’articolazione tibiotarsica anteriore, anatomicamente si distinguono tre
diversi siti di possibile impingement: anteriore, anterolaterale
e anteromediale; ogni tipologia
può condividere il meccanismo
eziologico, ma la presentazione
clinica e gli eventuali reperti radiografici associati differiscono
tra loro1.
L’impingement anteriore si
localizza nella parte centrale della rima articolare, tra il margine
mediale del tendine del muscolo tibiale anteriore e il bordo laterale del tendine del terzo muscolo peroniero; medialmente si
distingue l’impingement anteromediale, poco comune e frequentemente associato ad altre
problematiche. Quello anterolaterale è circoscrit to al recesso a
sezione triangolare compreso tra
la tibia e l’astragalo posteromediale, il perone lateralmente, e la
capsula articolare, il legamento tibioperoneale anteriore inferiore,
peroneoastragalico anteriore e
peroneocalcaneare anteriormente1-3 (figura 1).
Il conflitto può avere un’origine ossea, fibrosa o molto spesso
mista3. L’impingement di tipo
osseo deriva dall’esistenza di
osteofiti al margine articolare
tibiale anteriore, al domo o al
collo astragalico; recenti studi
anatomici e artroscopici hanno
evidenziato che le esostosi risultano localizzate all’interno del
margine articolare tibiotarsico
anteriore, a circa 5-8 mm dall’inserzione capsulare, correlando
l’insorgenza a microtraumi diretti ripetuti alla rima cartilaginea
piuttosto che, come inizialmente
teorizzato, a una risposta a stress
in trazione della capsula anteriore durante la flessione plantare1-4
(figura 2).
Questa tipologia è molto comune nelle attività sportive che
prevedono ripetute dorsiflessioni
di caviglia, come nella danza, nella ginnastica, nell’atletica, nella
corsa, o impatti diretti, come calciare un pallone. Tali dinamiche
possono risultare in microtraumi
del margine condrale anteriore,
il cui tentativo di riparazione tessutale, nel tempo, può portare a
fibrosi, proliferazione della fibrocartilagine e, in ultimo, alla formazione degli osteofiti5.
Chiaramente l’esostosi e, quindi, il conflitto, può avere un’ezio-
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Il Fisioterapista
“Il ragionamento clinico è quel processo che ha lo scopo di organizzare in maniera significativa
un insieme di dati confusi e di situazioni che si verificano in un preciso contesto clinico e conseguentemente di prendere delle decisioni in relazione alla loro interpretazione” (Higgs J. 1996).
Questa rubrica, dedicata proprio al ragionamento clinico in ambito riabilitativo dei disordini
neuromuscoloscheletrici, si prefigge di guidare il fisioterapista attraverso l’impegnativo processo di valutazione funzionale, punto imprescindibile di partenza per le decisioni che si dovranno prendere successivamente al fine di scegliere le più appropriate strategie riabilitative disponibili e di prendere decisioni in
condizioni di minore incertezza riducendo al minimo l’errore e l’inefficacia.
In seguito all’esposizione delle conoscenze fondamentali di background, utili per l’organizzazione di un
modello contestuale di riferimento, vengono presentati casi clinici con l’intento di promuovere un processo sistematico di analisi e sintesi dei dati rilevanti e di costruzione del progetto terapeutico in base alle
informazioni ottenute e alle più recenti evidenze scientifiche.
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Legamento
tibiofibulare
anteriore
L
Tendine
del m. peroniero
terzo
C
M
Legamento
talofibulare
anteriore
Tendine
del m. tibiale
anteriore
Legamento
calcaneofibulare
a
a
b
logia artrosica: la discriminazione,
in questo caso, viene eseguita in
base ai dati anagrafici e alla compresenza di quei segni radiografici caratteristici della degenerazione articolare3.
La manifestazione clinica del
conflitto osseo sembrerebbe
spesso associata a una componente infiammatoria dei tessuti
molli interposti; in effetti, osteofiti sono stati riscontrati anche in
soggetti asintomatici e la ricorrenza dopo resezione chirurgica
non è associata alla clinica. Inoltre, diversi studi hanno rilevato la
non sovrapposizione delle prominenze ossee dei rispettivi versanti
articolari e lesioni cartilaginee al
domo astragalico (tram track lesion o divot sign) in pazienti che
presentano esostosi tibiale1,3-4.
Studi artroscopici hanno dimostrato che ci può essere impingement secondario a irritazione
e fibrosi dei tessuti molli anche
in assenza di esostosi, generalmente a seguito di distorsioni
in inversione. Come possibili responsabili sono stati riscontrati
tre tipi di lesioni: lesioni meniscoidi, sinovite e legamento di
Bassett, una variante anatomica
del legamento anteroinferiore
tibioperoneale della sindesmosi, che può creare conflitto con il
domo astragalico2,4-8.
La diagnosi di impingement anteriore è primariamente clinica,
sebbene i physical finding di rilievo, basati su dolore anteriore
riportato all’intervista, alla palpazione e alla dorsiflessione forzata, presenza di gonfiore locale
Tibia
Capsula
articolare
Fibula
Osteofiti
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Talo
Calcagno
Figura 2 Proiezione laterale di caviglia
che mostra i siti più
comuni di insorgenza
degli osteofiti anteriori (ridisegnata da
Hopper1).
Figura 1 Caviglia destra: a, sede di impingement anteriore (C) tra
il tendine del muscolo
tibiale anteriore e il tendine del terzo muscolo peroniero; b, anatomia del
recesso anterolaterale.
M, anteromediale; L, anterolaterale (ridisegnata
da Hopper1).
e limitazione articolare, solitamente in flessione dorsale, possano essere comuni a una varietà
di disordini, come osteocondrite
dissecante del domo astragalico,
necrosi avascolare dell’osso navicolare, fratture osteocondrali,
instabilità meccanica, sindrome
del seno del tarso, rottura, sublussazione, tenosinovite peroneale,
distorsione, artrosi.
In una fase iniziale, la sintomatologia può essere esacerbata
dall’attività fisica protratta e regredire con il riposo; progressivamente la limitazione funzionale diventa
più importante e si associa spesso
a difficoltà nello scendere le scale,
nel camminare in pendenza e nella partecipazione sportiva1-4.
L’indagine radiografica rimane essenziale nel confermare la
presenza di esostosi ed escludere altre cause; le proiezioni utili
sono quella laterale e obliqua
in rotazione esterna di tibia per
valutare la presenza di osteofiti
anteromediali, altrimenti difficilmente individuabili. La risonanza
magnetica ha il valore aggiunto
di poter visionare direttamente
anche la componente dei tessuti
molli e la compresenza di lesioni
condrali o subcondrali1,3-4,8.
Benché nella maggior parte dei
casi, trattandosi di pazienti giovani con una richiesta funzionale
elevata, la soluzione sia artroscopica e in letteratura un’elevata
percentuale degli studi sia a essa
dedicata, in prima linea si propone, pur non essendoci consenso o
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validazione di alcuna modalità di
intervento, un approccio conservativo (da attuare in ambito specialistico) incentrato su iniezioni di
CASO CLINICO
famaci corticosteroidei per ridurre
l’infiammazione, restrizione o modificazione delle attività, controllo
delle calzature, con eventuale uti-
10
lizzo di rialzo al tallone per limitare
la dorsiflessione, e fisioterapia (di
rinforzo, propriocezione e sportspecifica)4-5.
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ion
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nd
ma
o
cc
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ra
Si presenta alla nostra attenzione FB, studentessa di 19 anni, da dieci ballerina semiprofessionista di danza classica, che periodicamente deve abbandonare gli allenamenti
per un dolore anteriore alla caviglia destra,
presente da circa un anno.
Per differenziare e determinare quale di
queste sia altamente probabile, valutare le
eventuali indicazioni per una presa in carico
e impostare un progetto terapeutico appropriato, occorre eseguire l’esame funzionale
e correlare tutte le informazioni rilevanti ottenute.
Anamnesi
Dalle informazioni che fornisce il soggetto, il
dolore è circoscritto anterolateralmente alla
caviglia; inizialmente gli episodi si presentavano dopo allenamenti particolarmente intensi e con andamento autolimitante, mentre
negli ultimi mesi la sintomatologia si mostra
più costante e intensa, con dolore (VAS 7/10)
e difficoltà in determinate posizioni e movimenti, come nell’eseguire un plié o nell’atterrare da un salto, talvolta unitamente a una
sensazione di insicurezza e instabilità. Non
lamenta altri sintomi, come parestesie, ipoestesie o disestesie. Non ha problemi nella
deambulazione, né durante lo svolgimento
delle attività quotidiane, ma da un mese ha
dovuto sospendere la pratica sportiva.
La paziente riporta di aver subìto, due anni fa,
una distorsione per cui è stata sottoposta a un
ciclo di fisioterapia, con recupero subottimale.
In merito ai dati complementari, il soggetto
gode di buona salute generale, non prende
farmaci e, su consiglio del medico, ha eseguito indagini strumentali, dalle quali non
sono state riscontrate anomalie di rilievo; una
ventina di giorni prima della visita, ha subìto
una terapia infiltrativa, con minimo beneficio.
La sua richiesta nei nostri confronti consiste nel
fare chiarezza sul suo problema e sulle eventuali strategie terapeutiche disponibili, nell’ottica di poter continuare a praticare la danza.
Ipotesi diagnostiche funzionali
In ortostatismo il soggetto non mostra
asimmetrie agli arti inferiori, dismorfismi,
anomalie angolari del calcagno, né deformazioni del piede. In clinostatismo la caviglia appare lievemente gonfia, il ROM
passivo risulta completo; la digitopressione
a livello del recesso anterolaterale è provocativa, con una VAS di 3/10 e anterolateral
impingement sign positivo. Alla valutazione
dei distretti prossimali e distali della caviglia
non si riscontrano reperti di rilievo.
Il test del cassetto anteriore e il talar tilt non
evidenziano asimmetrie apprezzabili tra i
due lati. La forza muscolare appare deficitaria, nella caviglia coinvolta, in dorsiflessione e
in eversione.
Per meglio determinare l’entità della dorsiflessione in carico, si somministra l’ankle lunge
test, nel quale la paziente riesce a superare
l’alluce con il ginocchio, ma mostra un minimo deficit rispetto all’arto sano, con insorgenza del dolore familiare (figura 3).
L’aspetto funzionale viene esaminato in posizione monopodalica, in assetto sia statico,
con il test di equilibrio, sia dinamico, con lo
star excursion balance test. La paziente mostra di avere un buon controllo in entrambi
i test, ma nelle direzioni anteriore e anterolaterale si palesa una difficoltà legata all’insorgenza di dolore. Nell’hop test si nota una
lieve differenza di lato nella prestazione, con
moderato deficit a stabilizzare l’atterraggio
con l’arto sintomatico.
Processando le informazioni raccolte tramite l’intervista e la valutazione oggettiva, e in
segu
se
guee
segue
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Profilo prognostico
Il Fisioterapista
Esaminando i dati finora raccolti, avendo
escluso la presenza di serie problematiche
sottostanti, nonché irradiate dal distretto
lombopelvico, è possibile formulare una serie di ipotesi diagnostiche funzionali, quali
instabilità cronica di caviglia, sindrome del
seno del tarso, impingement anteriore.
Esame obiettivo
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a
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b
c
Figura 3 Ankle lunge test: test per la valutazione della dorsiflessione di caviglia in carico, determinata,
in questo caso, dalla massima distanza tra alluce e proiezione verticale della rotula, misurata chiedendo
alla paziente di effettuare un affondo contro un elemento fisso, mantenento il tallone a terra (a), prendendo la misura di dove si posiziona l’alluce (b) e misurando la distanza tra la posizione dell’alluce e l’elemento
fisso dove si è appoggiato il ginocchio (c).
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base alle informazioni mediche e radiografiche, il sospetto di impingement anterolaterale fibroso sembrerebbe formulabile con un
certo grado di confidenza.
Per quanto concerne i fattori prognostici, la
giovane età risulta positiva, mentre la natura
cronica del problema e la pratica di sport a
rischio ad alto livello potrebbero aumentare
la probabilità di persistenza.
Dal momento che l’approccio in prima istanza nell’affrontare tale problematica muscoloscheletrica è di tipo conservativo, si ritiene
ragionevole proporre un intervento riabilitativo. Dopo aver informato il soggetto sulla
natura del problema e sulle strategie terapeutiche disponibili, si deve agire primariamente per preservare l’articolazione da carichi eccessivi. In questo caso è necessario
protrarre l’astensione dall’at tività sportiva
fino a una riduzione sensibile della sintomatologia; successivamente si progredirà verso
una graduale ripresa, evitando inizialmente
le posizioni e i movimenti provocativi. In questa circostanza, ovviamente, risulta impossibile intervenire sull’equipaggiamento, calzature comprese, dati l’ambiente e la gestualità
specifica.
Per quanto riguarda la terapia manuale in
senso stretto, in virtù del grado di irritabilità, si potrebbe intervenire con tecniche
aspecifiche per cercare di ridurre la reattività tissutale e, pur non essendoci forti indica-
zioni, si potrebbe lavorare secondariamente
sulla dorsiflessione end-range, per esempio
agendo sulla traslazione del domo astragalico, con l’intento di ridurre la sintomatologia provocata da questa posizione in carico.
La componente attiva del programma riabilitativo dovrebbe prevedere una progressione,
da esercizi propriocettivi statici e di rinforzo
muscolare analitico a catena cinetica chiusa,
verso compiti più dinamici e funzionali, che
comprendano anche il reclutamento e la coordinazione di più gruppi muscolari e gesti
specifici. L’obiettivo finale di tali modalità terapeutiche è quello di ricercare un miglioramento del comfort e della prestazione atletica.
I criteri per il pieno rientro alla pratica saranno rappresentati dal rapporto di almeno
8:10 tra la forza muscolare dei due lati, e dalla
capacità di compiere gesti specifici, come il
pliè e atterraggio da un salto con l’arto destro. Nel momento in cui la paziente sarà riuscita a compiere due sedute di allenamenti
per intero senza problemi potrà ritornare alla
propria attività specifica.
Se non si dovesse raggiungere un livello
compatibile con le sue richieste funzionali, in
un tempo ragionevole, nonostante le procedure conservative attivate, sarebbe opportuno considerare l’indirizzo verso una consulenza ortopedica, nell’ottica di valutare se
e come poter intervenire chirurgicamente e
conseguire una prestazione superiore.
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