Sviluppo Basilicata S.p.A. Albo Fornitori DOMANDA di

 DOMANDA Sviluppo Basilicata S.p.A.
Albo Fornitori
DOMANDA
di
Iscrizione
Aggiornamento
AVVERTENZA
LA PRESENTE DOMANDA DEVE ESSERE SOTTOSCRITTA CON FIRMA DIGITALE E INVIATA MEDIANTE
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA AL SEGUENTE INDIRIZZO: [email protected]
DOMANDA A
SVILUPPO BASILICATA S.P.A.
VIA CENTOMANI, 11
85100 – POTENZA
P.E.C.: [email protected]
OGGETTO:
DOMANDA DI ISCRIZIONE/AGGIORNAMENTO DELL’ISCRIZIONE ALL’ALBO FORNITORI DI
SVILUPPO BASILICATA
Il /la sottoscritto/a: Nome ______________________________________________________
Cognome ___________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________ Prov.( ________),
Stato ________________________________________________, il ____________________
C.F. ________________________________________________________________________
residente in ________________________ Prov.( ____), Via/Piazza _____________________
n. ____________, CAP ____________, Stato ______________________________________
nella sua qualità di:
Titolare
Legale rappresentante
Libero professionista singolo
Libero professionista associato con poteri di rappresentanza dell’associazione
professionale (referente)
Altro: (specificare) _____________________________________________
autorizzato/a a rappresentare legalmente l’operatore economico (*)
___________________________________________________________________________
Sede legale/Studio in_______________________, Prov. (____________), C.A.P. __________
Stato _______________________________________________________________________
Via/piazza __________________________________________________________ n._______
Codice Fiscale ________________________________________________________________
Partita IVA __________________________________________________________________
Tel. ________________________________________________________________________
e-mail ______________________________________________________________________
P.E.C.: _____________________________________________________________________
(*) In caso di libero professionista singolo, impresa individuale che non utilizzi per identificare
l’attività una specifica denominazione, ripetere nome e cognome.
CHIEDE
l’iscrizione all’Albo Fornitori di Sviluppo Basilicata per la/le macro categoria/e e
la/le categoria/e di specializzazione di seguito indicate:
oppure
di aggiornare l’iscrizione all’Albo Fornitori di Sviluppo Basilicata, Codice
Progressivo di Iscrizione: _______________________________ , per la/le
macro categoria/e e la/le categoria/e di specializzazione di seguito indicate:
DOMANDA I – Servizi
a. assistenza e manutenzione di impianti tecnologici, idraulici, elettrici, di riscaldamento,
di condizionamento e fornitura di relativo materiale;
b. fornitura di acqua, gas ed energia elettrica, anche mediante l’acquisto di
apparecchiature e relative spese di allacciamento;
c. servizi di pulizia, di giardinaggio, vigilanza ed altri servizi inerenti le sedi della società;
d. restauro, manutenzione e riparazione di mobili e arredi;
e. noleggio, installazione, manutenzione e riparazione di sistemi ed apparecchi telefonici,
apparati di telecomunicazione, sistemi di videoconferenza, apparati fax, fotocopiatrici,
apparecchi televisivi, impianti di ripresa e di videoproiezione;
f.
noleggio, installazione, gestione, manutenzione e riparazione di apparati, reti e sistemi
informatici, materiale informatico di consumo, licenze di uso del software, relativi
aggiornamenti e canoni di manutenzione; nonché assistenza specialistica sistemistica e
di programmazione dei sistemi informativi e dei servizi volti a garantire la sicurezza dei
dati;
g. stampa e diffusione di documenti, editoria, stampa, realizzazione e diffusione di
pubblicazioni, riprese televisive, realizzazione di filmati e prodotti fotografici anche
digitali e su supporto informatico;
h. servizi per la divulgazione di bandi di concorso o avvisi a mezzo stampa o altri mezzi di
informazione, e servizi di promozione, diffusione e informazione di programmi e
progetti;
i.
servizi per la partecipazione a e organizzazione di conferenze, convegni, congressi,
riunioni, mostre, cerimonie, manifestazioni e ricorrenze, servizi per informazione e
promozione di attività societarie;
j.
servizi di rappresentanza;
k. servizi di lavoro interinale;
l.
servizi per formazione e selezione del personale;
m. servizi assicurativi (polizze di assicurazione e fideiussioni);
n. servizi di gestione depositi e conti correnti bancari/postali;
o. servizi postali e telefonici;
p. servizi di noleggio, riparazione e manutenzione di veicoli;
q. servizi per il trasporto di persone e materiale vario, spedizioni, traslochi, carico e
scarico di materiali e immagazzinamento;
r.
servizi sanitari e sociali;
s. servizi di investigazione e sicurezza;
DOMANDA t.
servizi ricreativi, culturali e sportivi;
u. servizi alberghieri e di ristorazione;
v. servizi di consulenza funzionali allo svolgimento delle attività di competenza di Sviluppo
Basilicata S.p.A., con particolare riferimento ai settori di seguito indicati (è possibile
selezionare più opzioni):
v.1. contabilità, revisione dei conti e tenuta libri contabili;
v.2. programmazione e progettazione di interventi a sostegno dello sviluppo del
territorio;
v.3. assistenza tecnica per la realizzazione dei progetti gestiti da Sviluppo Basilicata, con
particolare riferimento ai settori di seguito indicati (è possibile selezionare più
opzioni):
v.3.1. assistenza tecnica per la realizzazione dei progetti gestiti nell’ambito di
Programmi Comunitari e di Cooperazione Transnazionale;
v.3.2. assistenza tecnica per la realizzazione del controllo finanziario di primo
livello/audit dei progetti gestiti nell’ambito di Programmi Comunitari e di
Cooperazione Transnazionale;
v.3.3. consulenza specialistica nell’ambito della creazione e sviluppo di impresa e a
sostegno degli Incubatori;
v.3.4. consulenza finanziaria e/o gestionale a supporto dello sviluppo di imprese e
start up;
v.4. consulenza del lavoro;
v.5. consulenza fiscale e tributaria;
w. servizi legali nel/nei settore/i di seguito specificati (è possibile selezionare più opzioni):
w.1. diritto commerciale e societario;
w.2. diritto tributario;
w.3. conformità legale dei processi aziendali (ad es.: normativa in materia di
trattamento dei dati personali, responsabilità amministrativa in applicazione delle
disposizioni di cui al D. Lgs. 8 giugno 2001 n. 231, digitalizzazione dell’attività
amministrativa, ecc., ecc.);
w.4. diritto amministrativo;
w.5. contratti pubblici;
w.6. tutela del credito;
w.7. diritto del lavoro;
w.8. diritto internazionale e comunitario;
w.9. contrattualistica internazionale;
w.10. diritto penale;
w.11. diritto civile;
DOMANDA II – Beni
a. acquisto di generi di cancelleria, carta e accessori d’ufficio;
b. acquisto di mobili e arredi, complementi e suppellettili vari;
c. acquisto di libri, registri, riviste, giornali e pubblicazioni di vario genere, anche su
supporto informatico e multimediale, abbonamenti a periodici, a banche dati e ad
agenzie di informazione;
d. acquisto di veicoli, di combustibili e lubrificanti;
e. acquisto di sistemi ed apparecchi telefonici, apparati di telecomunicazione, sistemi di
videoconferenza, apparati fax, fotocopiatrici, apparecchi televisivi, impianti di ripresa e
di videoproiezione;
f.
acquisto di apparati, reti e sistemi informatici, materiale informatico di consumo, licenze
di uso del software, relativi aggiornamenti e canoni di manutenzione;
g. acquisto di beni per l’igiene e la pulizia in genere dei locali aziendali;
h. acquisto di buoni pasto;
come: (compilare il riquadro che interessa)
Operatore economico singolo (nella forma di impresa individuale o società, compresa la
società cooperativa)
oppure
Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge
25 giugno 1909, n. 422, e del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato n.
1577/1947 e ss.mm.ii., o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto
1985, n. 443 (art. 34, comma 1, lett. b), del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.);
oppure
Consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.);
oppure
Libero professionista singolo;
Associazione professionale;
Società tra professionisti;
DOMANDA oppure
Operatore economico stabilito in uno degli altri Stati membri e costituito
conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese.
Il /la sottoscritto/a, come sopra identificato/a:
DICHIARA
•
di essere consapevole che tutte le comunicazioni e gli scambi di informazioni relativi
all’Albo tra Sviluppo Basilicata e gli operatori economici, richiedenti l’iscrizione o già
iscritti all’Albo, avranno luogo a mezzo posta elettronica certificata.
A tal fine indica il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.):
_____________________________________________________________________;
OPPURE
i seguenti recapiti (nel caso di operatore economico estero avente sede in un Paese in
cui non è riconosciuto lo strumento della posta elettronica certificata):
recapito postale: _______________________________________________________;
e-mail: _________________________________________; fax: _________________;
•
inoltre, di avere esatta conoscenza del “Disciplinare Albo Fornitori di Sviluppo Basilicata
S.p.A” (denominato per brevità anche “Disciplinare”), di accettarne integralmente il
contenuto e, in caso di conseguimento dell’iscrizione all’Albo medesimo, di osservarne
la relativa disciplina;
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a Sviluppo Basilicata S.p.A., a mezzo posta elettronica
certificata, ogni fatto e circostanza che possa comportare la perdita dei requisiti dichiarati, e la
variazione dell’indirizzo di posta elettronica certificata, sopra indicato, utilizzabile per le
comunicazioni e gli scambi di informazione relativi all’Albo;
DICHIARA
di essere consapevole che Sviluppo Basilicata è esonerata da qualsiasi responsabilità per il
mancato recapito di comunicazioni e informazioni, compresi gli inviti a presentare offerta
trasmessi a mezzo P.E.C., dovuto all’omessa comunicazione della variazione dell’indirizzo di
posta elettronica certificata;
e
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, così come
stabilito dall'art. 76, D.P.R. 445/2000, nonché della decadenza dei benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ex art. 75 del
medesimo D.P.R.,
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii.
DOMANDA che l'operatore economico è in possesso dei requisiti di idoneità professionale, di carattere
generale e di capacità tecnico-professionale necessari per l’iscrizione/aggiornamento all’Albo
Fornitori di Sviluppo Basilicata, e in particolare:
1) che l’operatore economico: (selezionare e compilare la/le opzioni di interesse)
è iscritto nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria,
Artigianato e Agricoltura di (oppure ad altro apposito registro o ad analogo
registro dello Stato di appartenenza): _________________________________,
per le seguenti attività:
data di iscrizione: __________________________________________________
è iscritto all’Albo delle Imprese Artigiane di (oppure ad analogo registro dello
Stato di appartenenza):_____________________________________________
per le seguenti attività:
data di iscrizione:__________________________________________________
è iscritto al seguente Albo/Registro professionale (oppure ad altro apposito
registro o ad analogo registro professionale dello Stato di appartenenza):
________________________________________________________________
di ____________________________________ a far data dal _______________
non è tenuto all’iscrizione ad alcun albo/registro commerciale o professionale e
che svolge la seguente attività:
(per tutti)
Codice Ateco _________________________________________________________
Forma giuridica: _____________________________________________________
2) (da selezionare nel caso di consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettere b) e c), del
D.Lgs.163/2006 e ss.mm.ii.) che le imprese consorziate attraverso cui saranno eseguite
le prestazioni oggetto di eventuale affidamento sono quelle di seguito indicate (indicare
dati identificativi: denominazione/ragione sociale, C.F./P.IVA, sede legale, iscrizione al
Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e
Agricoltura oppure ad altro apposito registro):
elenco imprese consorziate (separare ogni impresa con ; )
3) (da selezionare nel caso di Associazione professionale o di Società tra professionisti)
che i professionisti associati o facenti parte della società che saranno coinvolti
DOMANDA nell’esecuzione delle prestazioni oggetto di eventuale affidamento sono quelli di seguito
indicati (indicare cognome, nome, codice fiscale e iscrizione ad albo/registro
professionale):
elenco professionisti (separare ogni professionista con ; )
4) che l’operatore economico è in possesso dei requisiti di carattere generale di cui
all’art.38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m) e m-ter) del D.Lgs
n.163/2006 e ss.mm.ii.;
N.B.: i requisiti di carattere morale di cui all’art. 38, comma 1, lettere b) c) e m-ter, del
D.lgs n. 163/2006 e ss.mm.ii. devono sussistere, a pena di esclusione, anche in capo ai
procuratori generali e speciali; la dichiarazione sostitutiva resa circa il possesso di tali
requisiti si intende riferita anche a tali soggetti.
5) (da selezionare soltanto nel caso in cui si intende rendere la relativa dichiarazione)
che i principali servizi/forniture prestati (anche se non ancora conclusi) negli ultimi tre
anni nel settore relativo alla/e categoria/e di specializzazione per le quali si chiede
l’iscrizione, a favore di soggetti pubblici o privati, sono i seguenti:
Servizio/Fornitura
se necessario
aggiungere altri campi,
inserire ; e andare a
capo premendo invio
Soggetto
committente
Data di
affidamento
se necessario
aggiungere altri
campi, inserire ; e
andare a capo
premendo invio
se necessario
aggiungere altri
campi, inserire ; e
andare a capo
premendo invio
Periodo di
esecuzione
se necessario
aggiungere altri
campi, inserire ; e
andare a capo
premendo invio
Importo
se necessario
aggiungere altri
campi, inserire ; e
andare a capo
premendo invio
6) (da selezionare soltanto nel caso in cui si intende rendere la relativa dichiarazione) che
il professionista singolo o i professionisti associati o facenti parte della società tra
professionisti o le risorse umane che saranno coinvolti/e nell’esecuzione delle attività
oggetto di eventuale affidamento è/sono in possesso dei seguenti titoli di studio e
professionali (in alternativa è possibile allegare il curriculum, selezionando anche in tal
caso la presente opzione e precisando nello spazio sottostante che si allega curriculum
del professionista singolo o dei professionisti associati o facenti parte della società tra
professionisti o delle risorse umane che saranno coinvolti/e nell’esecuzione delle
attività):
7) (da selezionare soltanto nel caso in cui si intende rendere la relativa dichiarazione) che
l’operatore economico è in possesso delle seguenti attrezzature e soluzioni tecniche:
DOMANDA 8) (da selezionare soltanto nel caso in cui si intende rendere la relativa dichiarazione) che
le misure adottate per garantire la qualità del servizio/fornitura sono le seguenti:
9) (da selezionare soltanto nel caso in cui si intende rendere la relativa dichiarazione) che
l’operatore economico dispone dei seguenti strumenti di studio o ricerca:
10) (da selezionare soltanto nel caso in cui si intende rendere la relativa dichiarazione) che
l’operatore economico è in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme
alle norme europee della serie UNI CEI EN ISO 9000 rilasciata da soggetti accreditati ai
sensi delle norme europee vigenti: (indicare gli estremi del suddetto documento)
11) (da selezionare soltanto nel caso in cui si intende rendere la relativa dichiarazione) le
seguenti informazioni (diverse da quelle di cui ai precedenti punti) utili a dimostrare il
possesso di capacità tecnico-professionale adeguata all’espletamento delle attività
riconducibili alle categorie di specializzazione per le quali si chiede l’iscrizione:
12) (in tutti i casi in cui venga allegato il curriculum del professionista singolo o dei/delle
professionisti/risorse professionali che saranno coinvolti/e nell’esecuzione delle attività
oggetto di eventuale affidamento) che i dati e le informazioni riportati nel/i curriculum/a
allegato/i corrispondono al vero;
N.B.: la capacità tecnico-professionale dovrà essere dimostrata attraverso una o più
delle informazioni di cui ai precedenti punti 5) – 11). Sviluppo Basilicata S.p.A. valuterà
il possesso di tale capacità in base alle informazioni riportate nella presente domanda o,
eventualmente, nel/i curriculum/a allegato/i.
13) (da selezionare nel caso di consorzi di cui all’art.34, comma 1, lettere b) e c), del D.Lgs.
163/2006 e ss.mm.ii., di associazione professionale e di società tra professionisti) che,
per quanto a propria conoscenza, ai sensi dell’art. 47, comma 2, del D.P.R. n. 445/2000
e ss.mm.ii., le imprese
consorziate/i
professionisti (cancellare l’ipotesi che non ricorre)
imprese consorziate/i
professionisti
precedentemente indicate/i per l’esecuzione delle prestazioni oggetto di eventuale
affidamento sono in possesso dei requisiti di idoneità professionale, di carattere
generale di cui all’art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m) e mter), del D.Lgs n.163/2006 e ss.mm.ii. e di capacità tecnico-professionale necessari ai
fini dell’iscrizione/aggiornamento dell’iscrizione all’Albo Fornitori di Sviluppo Basilicata;
DOMANDA DICHIARA
inoltre:
-
di essere informato che il trattamento dei dati personali avverrà nel rispetto delle
disposizioni del D.lgs 30 giugno 2003 n. 196 e s.m.i. “Codice in materia di protezione
dei dati personali”;
-
di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli sulla veridicità di quanto
dichiarato ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000.
(selezionare solo ove ricorre l’ipotesi) Si allega il curriculum del/i soggetto/i di seguito
indicato/i (indicare cognome e nome del soggetto di cui si allega il curriculum e, nel caso di
diversi soggetti, separare con ; i nominativi di ciascuno di essi):
Elenco professionisti di cui si allega il curriculum (separare ogni professionista con ; )
DATA: ________________
N.B.: la presente domanda deve essere sottoscritta con firma digitale.