ALLEGATO 1 - Schema Domanda_131213

ALLEGATO 1 - SCHEMA DOMANDA
Alla Fondazione IRCCS C.Besta
U.O.C. Tecnico Patrimoniale
Oggetto:
RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO DEI PROFESSIONISTI
PER
L’AFFIDAMENTO
DI
SERVIZI
ATTINENTI
ALL’ARCHITETTURA, ALL’INGEGNERIA E ALLA GEOLOGIA
PER IMPORTI INFERIORI A 100.000,00 € .
DOMANDA
In riferimento all’avviso pubblico per la formazione dell’albo dei professionisti in oggetto
indicato il sottoscritto,
cognome:
nome:
comune di nascita
……………………………………………
………………....
……………………………………….
data di nascita
residenza (via/piazza):
n.
CAP e città
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……………………………………….
……
………………………
codice fiscale:
partita IVA:
……………………………………………………………….
……………………………………….
indirizzo sede operativa (via/piazza):
n.
CAP e città:
………………………………………………………………...
……
…………………
telefono:
cellulare:
fax:
e-mail:
……………………………………………
……………….
……………
…………………
nella qualità di:
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libero professionista singolo
□
libero professionista in studio associato
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legale rappresentante di società di professionisti
□
legale rappresentante di società di ingegneria
□
mandatario/mandante di raggruppamento temporaneo
□
legale rappr. di consorzio stabile di società di professionisti
□
prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui al
comma 1 lett. fbis dell’ art.90 del D.lgs 163/2006
□
Direttore Tecnico di società di ingegneria
(DENOMINAZIONE)
(barrare la voce non interessata)
(contrassegnare la casella interessata)
CHIEDE
di essere inserito nel suddetto Elenco per le attività professionali di seguito contrassegnate:
1) Collaudi statici.
2) Opere Strutturali (c.a., acciaio, ecc….)
3) Opere di edilizia ed architettura per immobili a carattere sanitario;
4) Studi ed indagini geologiche, idrogeologiche, geotecniche, geognostiche e strutturali;
5) Opere impiantistiche elettriche e speciali;
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□
6) Impianti tecnologici (idraulici, termici, di condizionamento, sanitari, gas medicinali,
antincendio);
□
7) Coordinamento in fase di progettazione e in fase di esecuzione in materia di sicurezza
sui cantieri D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii;
□
8) Impianti di sollevamento;
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9) Collaudi tecnico amministrativi;
□
Il Dichiarante (firma leggibile) __________________
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10)
Rilievi topografici, frazionamenti e pratiche catastali, stime e perizie;
11) Pratiche di prevenzione incendi, certificazioni, progettazione antincendio, direzione
lavori opere antincendio;
12)
Analisi e certificazioni energetiche e acustiche
13)
Elaborazione grafica, rendering, editing, 3D modeling, ecc…..;
□
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(1) (contrassegnare la / le attività per la/le quale/i si chiede l’inserimento nell’Albo)
ed a tal scopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di
dichiarazioni mendaci o contenenti dati non corrispondenti a verità, ai sensi degli artt.
46,47 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni,
DICHIARA
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di non trovarsi nelle condizioni di divieto e di esclusione previste dall’art. 253 del
D.P.R. n. 207/2010 e dell’articolo 38 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, e
s.m.i..
che non si è reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire
informazioni che possono essere richieste ai sensi del decreto legislativo 12 aprile
2006, n. 163, con particolare riferimento a esclusione dalla partecipazione alle gare,
capacità economica e finanziaria, capacità tecnica e iscrizione nei registri
professionali;
che non sussistono motivi ostativi nell’esercizio della libera professione e
all’accettazione di incarichi;
di accettare le regole e le modalità contenute nell’avviso pubblico finalizzato alla
predisposizione dell’Elenco;
di essere dipendente pubblico NO
SI
se è SI dichiarare: che non sussistono motivi di incompatibilità previsti dall’art. 53
del D.L.vo 30 marzo 2001, n. 165;
di essere disponibile ad eseguire le prestazioni professionali richieste;
che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero e redatto secondo
l’allegato N del DPR 207-2010;
che le n.____ schede di referenze professionali allegate alla presente sono
autentiche e veritiere e sono predisposte secondo l’allegato O del DPR 207-2010;
(nel caso di collaudatore) di non trovarsi nei casi di incompatibilità previsti dall’art.
216 del D.P.R. n. 207 del 5 ottobre 2010;
Il Dichiarante (firma leggibile) __________________
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ai sensi dell’art. 7, comma 9, della legge 19 marzo 1990, n. 55, “di non essere stato
sottoposto a misure di prevenzione e di non essere a conoscenza dell’esistenza a
proprio carico ed a carico dei conviventi di procedimenti in corso per l’applicazione
di una misura di prevenzione o di una delle cause ostative all’iscrizione agli albi di
appaltatore o fornitore, ovvero nell’albo nazionale dei costruttori”;
di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni intervenuta variazione, rilevante
ai fini dell’albo, relativa ai dati comunicati.
(nel caso di verificatore) di essere in possesso dei requisiti espresse nell’art 50 DPR
207/2010
Il titolo di studio posseduto (Laurea,Diploma o altro titolo, anno di conseguimento
e denominazione dell’università o istituto secondario è stato conseguito :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
La propria abilitazione alla professione di ________________________
conseguita nell’anno __________
la propria iscrizione all’Albo professionale ___________________________ della
provincia di ____________________ n.___________________ e data di
iscrizione________________________;
l’inesistenza di provvedimenti a proprio carico che comportano decadenza, divieti o
sospensione dall’Albo Professionale;
(nel caso di iscrizione alla categoria n.7) di possedere i requisiti di cui all’art 98 del
D.lgs 81/2008 ;
(nel caso di iscrizione alla categoria n.11)di essere iscritto negli appositi elenchi di
professionisti presso il Ministero dell’Interno, previsti dalla Legge 7 dicembre 1984, n.818
art. 1 e DM 25-3-1985 art. 3;
di non trovarsi in nessuna situazione di incompatibilità previste dall’art 253 comma 1
e 2 del DPR 207-2010 ;
(in caso di società di professionisti)di essere in possesso dei requisiti di cui all’art 255
del DPR 207/2010 ;
(in caso di società di ingegneria) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art 254
del DPR 207/2010 ;
(in caso professionista stabilito in altro stato aderente all’Unione europea) attesta di
possedere i requisiti in ordine speciale previsti dall’art 62 del DPR 207-2010;
di (barrare voce interessata)
possedere
non possedere la certificazione
di qualità relativa alla’attività esercitata ;
di allegare tabella con il nominativo del professionista o dei professionisti che
svolgeranno i servizi con la specificazione delle rispettive qualifiche professionali
Il Dichiarante (firma leggibile) __________________
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nonché con le indicazioni del professionista incaricato dell’integrazione delle
prestazioni specialistiche;
di accettare , senza condizione e riserva alcuna , tutte le norme e disposizioni
contenute nell’Avviso ;
di non partecipare al presente avviso in più di una forma;
Si allegano :
- Modello A
- n. ____schede di referenze professionale
- curriculum vitae
- copia fotostatica fronte-retro del documento di identità in corso di validità,
……………………,……/……/…..….
(luogo)
(data)
…………………………………………………
(firma)(*)
AVVERTENZE (*) La domanda deve essere prodotta e sottoscritta:
- dal professionista singolo;
- da tutti i professionisti costituenti lo studio associato;
- dal legale rappresentante della società dei professionisti;
- dal legale rappresentante e dal direttore tecnico della società di ingegneria;
- dal mandatario del raggruppamento temporaneo tra professionisti già costituito o da tutti
i componenti un raggruppamento temporaneo di professionisti non ancora costituito;
- dal legale rappresentante del consorzio e dal direttore tecnico, ove previsto.
La domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed
in tal caso deve essere allegata la relativa procura. In alternativa all’autenticazione della
sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica fronte-retro e
leggibile di un documento di identità in corso di validità, di ogni sottoscrizione.
Il Dichiarante (firma leggibile) __________________
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