Trattamento chemioterapico neoadiuvante nel tumore dello stomaco
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Trattamento chemioterapico neoadiuvante nel tumore dello stomaco
Trattamento chemioterapico neoadiuvante nel tumore dello stomaco localmente avanzato G. Margani, R. Carnuccio, L. Maran, A. Paccagnella, R. Merenda, E. Ancona per il Gruppo Multidisciplinare Oncologico Gastro-Intestinale dell'Ospedale dell'Angelo di Mestre – ULSS 12 Veneziana Ca gastrico localmente avanzato (T2 N1-2 M0 / T3-4 anyN M0) Trattamento chirurgico R0 Sopravvivenza a 5 anni del 20-30% a causa dell’alto tasso di recidiva locale o regionale Chemioterapia adiuvante Chemioradioterapia adiuvante (ACTS-GC Trial) Japan (INT 0116 trial) US Chemioterapia neo-adiuvante (Magic Trial) Europe Chemioterapia neo-adiuvante Vantaggi • Possibile Downstaging e trattamento precoce delle micrometastasi con aumento del tasso di resecabilità con intento curativo • Migliore compliance e tollerabilità della terapia rispetto ad una somministrazione post-operatoria • Test di chemiosensitività in vivo che facilita la scelta del trattamento più appropriato per il periodo post-operatorio Svantaggi •Rischio di evoluzione della malattia nel ritardare l’atto chirurgico •Potenziale aumento delle complicanze chirurgiche •Potenziali complicanze associate alla chemioterapia Trials of preoperative chemotherapy in gastric cancer ECF 3 cycles preop + 3 cycles postop Vs Surgery alone Mortalità e Complicanze chirurgiche comparabili Cunningham et al NEJM 2006;355:11-20 U.O. di Chirurgia a prevalente indirizzo oncologico - Ospedale di Mestre Direttore Dott. Roberto Merenda 1/1/2008 - 31/01/2010: 37 resezioni gastriche (Media linfonodi asportati: 23,2) 25 Gastrectomia subtotale 20 15 Gastrectomia totale 10 Degastrogastrectomia totale 5 0 Risultati a breve termine Mortalità 2,7 % (1/37) Morbidità maggiore 10,8% (4/37) Reinterventi: 2.7% (1/37) Degenza mediana di 12,0 giorni L'aggiunta di Docetaxel ad uno schema basato su Cisplatino + 5Fluorouracile ha migliorato i risultati in termini di sopravvivenza, tempo di progressione ed efficacia L’associazione di DCF si è dimostrata superiore rispetto ad associazioni di DC ed ECF nel trattamento del Ca gastrico avanzato Schema Chemioterapia neo-adiuvante Stadiazione (EGDS, TAC, EUS) Taxotere (75 mg/m2 day1) Cisplatino (80 mg/m2 day1) 5–FU (800 mg/m2/die per 4 giorni IC) 4 settimane Ristadiazione (TAC TA, EGDS) Intervento Taxotere (75 mg/m2 day1) Cisplatino (80 mg/m2 day1) 5–FU (800 mg/m2/die per 4 giorni IC) Follow-up CT-RT? Progressione Caso per caso Caso 1: M 78 anni Agosto 2009 Ca del Cardias scarsamente differenziato con linfoadenopatie a livello del legamento epatogastrico e retroperitoneale Laparotomia esplorativa Non resecabile per infiltrazione cardiale, metastasi linfonodali massive digiunostomia Chemioterapia con Taxotere, 5 Fluorouracile e Cisplatino 3 Cicli ben tollerati Caso 1 - Ottobre 2009 PRE POST Marcatamente ridotto l’ispessimento della regione cardiale PRE Caso 1 - Ottobre 2009 POST Riduzione delle formazioni linfonodali segnalate Reintervento (Novembre 2009) Gastrectomia totale + linfoadenectomia D2 Decorso regolare, dimissione in 14^ giornata Es. Istologico Ca gastrico di tipo diffuso scarsamente differenziato Trance di sezione indenni da infiltrazione neoplastica 17/17 linfonodi positivi per infiltrazione neoplastica G3 pT3N3M0 RX TD 5^ p.o. Caso 2: M, 52 anni Ca Antrale avanzato con coartazione della regione antropilorica PRE 3 Cicli di TCF, ben tollerati POST Caso 2: M, 52 anni Ca Antrale avanzato con coartazione della regione antropilorica Intervento (Gennaio 2010) Gastroresezione + linfoadenectomia D2 Decorso regolare, dimissione in 8^ giornata Esame Istologico Adenoca dello stomaco scarsamente differenziato, con aspetti di embolizzazione neoplastica vascolare e infiltrazione perineurale Margini di sezione indenni dalla neoplasia 9/18 linfonodi positivi per infiltrazione neoplastica G3 pT3N2M0 Caso 3: F, 65 anni Adenoca infiltrante del cardias, infiltrante tutti gli strati della parete gastrica fino alla sierosa all’EUS, N0 preop PRE POST 3 Cicli di TCF, ben tollerati Intervento (Gennaio 2010) Gastrectomia totale + linfoadenectomia D2 Decorso regolare, Dimissione in 9^ giornata Es. Istologico AdenoCa di tipo intestinale, infiltrante la parete a tutto spessore, con aspetti di infiltrazione vascolare e perineurale Trance di sezione indenni 4/34 linfonodi positivi per infiltrazione neoplastica G2-3 pT3N1M0 RX TD 7^ p.o. Caso 4 : F 63 Anni, Novembre 2008 Ca poco differenziato del corpo gastrico con numerosi linfonodi ingranditi All’ilo epatico, all’ilo splenico, lungo la curvatura gastrica POST PRE 4 cicli di TPF, ben tollerati PRE POST Riduzione delle formazioni linfonodali segnalate Caso 4 - Marzo 2009 Gastrorectomia totale + linfoadenectomia D2 Es istologico: Ca poco differenziato a cellule sparse della giunzione esofago-gastrica, interessamento di alcuni rami nervosi, strutture vascolari indenni. Trance di sezione indenni. 1/17 linfonodi positivo per infiltrazione neoplasica (pT2N1M0) Ottobre 2009 metastasi meningee diffuse Decesso Dicembre 2009 Caso 5: M, 62 anni Adenoca del corpo dello stomaco, con interessamento a tutto spessore della parete gastrica e linfoadenopatia anche colliquata e concamerata POST PRE 4 cicli di TPF, ben tollerati PROGRESSIONE DI MALATTIA Caso 6 : F, 73 anni Adenoca del corpo dello stomaco con multiple formazioni linfonodali, lungo la piccola curva, in sede celiaca, in periaortocavale. All’EGDS multifocale, 2 lesioni alla piccola curva e 2 lesioni alla grande curva POST PRE 3 cicli di TPF, ben tollerati PROGRESSIONE DI MALATTIA Caso 6 : F, 73 anni Adenoca del corpo dello stomaco con multiple formazioni linfonodali, lungo la piccola curva, in sede celiaca, in periaortocavale. All’EGDS multifocale, 2 lesioni alla piccola curva e 2 lesioni alla grande curva POST Comparsa di linfoadenopatia latero-cervicale sinistra Il trattamento chemioterapico è più tollerato se eseguito prima della chirurgia La somministrazione di DCF come regime neoadiuvante è risultata sicura Infatti non vi è stato un aumento delle complicanze nel gruppo che ha assunto la terapia prima dell’intervento 2/3 cicli di DCF per 24 pazienti affetti da Ca gastrico T4 Downstaging alla TAC in 17/24 pazienti Sopravvivenza a 3 anni Globale 68% Pazienti con resezione R0 78,9% Pazienti con Downstaging sul T 82,4% Conclusioni • Una chirurgia resettiva radicale rappresenta tuttora l’unico trattamento curativo per Ca dello stomaco. • La terapia neoadiuvante potrebbe fornire alcune chance di aumentare il tasso di resezioni curative, ed è ben tollerata. • L’approccio multidisciplinare rappresenta il Gold Standard per il trattamento del Ca gastrico localmente avanzato Gruppo Multidisciplinare Oncologico Gastrointestinale • Chirurgia: Merenda, Zerbinati, Bernante, Bonfiglio, Brigo, Margani, Minghetti, Montin, Palazzi, Viola, Amico • Oncologia: Paccagnella, Carnuccio, D'Amanzo, Ghi, Crivellari, Mastromauro, Biason, Scola • Radioterapia: Turcato, Belfontali, Furlan, Schirru, Facchin • Anatomia Patologica: Murer, Maran • Gastroenterologia: Saggioro, Pasini, Tempesta • Radiologia: Ragazzi, Bulzacchi, Gelain