Accettazione e gestione dei campioni di prova

Accettazione e gestione dei campioni di prova
MODULO ACCOMPAMPAGNAMENTO CAMPIONI
DATA PRELIEVO: ……………………………
ESAMI RICHIESTI:
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*VETERINARIO RICHIEDENTE :………………………………..……………………………………………………………..
INDIRIZZO:……….………………………………………… COMUNE……………………… ……………………………
TEL. ………………………………………………………... FAX ………………………………………………………...
*PROPRIETARIO/ATTIVITÀ:……………………………………………………………………………………….……
INDIRIZZO:……….………………………………………… COMUNE……………………… ……………………….
TEL………………………………………P.I…………………………………………CF………………………………
*I dati personali saranno trattati ai sensi del DL.196/2003
ALLEVAMENTO/SPECIE : …………………………………………………COD.ALLEVAMENTO……………………………
TIPO CAMPIONE/CONFERIMENTO……………………………………………………………N°CAMPIONI………………...
TIPO CAMPIONE/CONFERIMENTO……………………………………………………………N°CAMPIONI………………...
TIPO CAMPIONE/CONFERIMENTO……………………………………………………………N°CAMPIONI………………...
TIPO CAMPIONE/CONFERIMENTO……………………………………………………………N°CAMPIONI………………...
RAZZA ANIMALE…………………..ID ANIMALE………………………..SESSO…………..ETA’……………….
RAZZA ANIMALE…………………..ID ANIMALE………………………..SESSO…………..ETA’……………….
RAZZA ANIMALE…………………..ID ANIMALE………………………..SESSO…………..ETA’……………….
RAZZA ANIMALE…………………..ID ANIMALE………………………..SESSO…………..ETA’……………….
Annotazioni:………………………………………………………………………………………………………………
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Il Richiedente/Cliente dichiara fin da adesso: di avere preso visione dell’elenco aggiornato delle prove IZSSi accreditate ACCREDIA (le prove non accreditate
ACCREDIA sono identificate con un asterisco *); di avere preso visione ed accettare il tariffario vigente; di avere preso visione e compreso pienamente l’informativa sulla
privacy ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 ed acconsentire al trattamento dei dati personali; di accettare espressamente la non assunzione di responsabilità da parte
dell’Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Sicilia di quanto relativo alle attività di prelievo/campionamento a monte della presentazione del campione alla
accettazione; di accettare espressamente l’obbligo dell’Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Sicilia della comunicazione/notifica alle autorità preposte di ogni
eventuale caso positivo/sospetto di malattia individuata a seguito della esecuzione di esami in accordo con la vigente normativa di settore. L’IZSSi fa presente che: il
campione sarà alienato dopo 48 ore dall’emissione del rapporto di prova e qualora, entro tale termine, si richiedessero ulteriori esami, ne deriva la modifica ed il riesame
della presente richiesta; le registrazioni delle prove saranno archiviate per almeno 10 anni; eventuali reclami del Richiedente/Cliente con le indicazioni presenti nel modulo
reclami disponile presso i locali dell’accettazione, dovranno essere inoltrati all’U.O.S.I.S. dell’IZSSi.
PER ACCETTAZIONE E RIESAME
(timbro e firma)
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IL RICHIEDENTE/CLIENTE
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MOD.: PGS-15. REV. 13 ALL. 06
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