mobilita` modulo di adesione polizza n. 200029191

MOBILITA'
MODULO DI ADESIONE POLIZZA N. 200029191
Pratica di Finanziamento n.
Codice
DATI ANAGRAFICI DELL'ASSICURATO:
Codice Fiscale
Nome e Cognome
Data di Nascita
Sesso
Luogo
Telefono
Prov.
Cellulare
Indirizzo
e-mail
Città
Prov.
CAP
IL sottoscritto dichiara di aver preso visione e di accettare il contenuto dell'Informativa precontrattuale, e di aver ricevuto e di accettare la Nota
Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazioni contenute nel fascicolo informativo di cui all'art.30 del Regolamento ISVAP
n°35 del 26.05.2010
IL sottoscritto aderisce alla polizza collettiva n° 200029191 e per tanto autorizza FINDOMESTIC BANCA S.p.A ad addebitargli la somma di
Euro 30,00 quale premio lordo imposte incluse.
DATI DEL VEICOLO ASSICURATO:
Marca
Modello
Targa/Telaio
DATI CONTRATTUALI DI POLIZZA:
Polizza: n. 200029191
Compagnia Assicurativa: Nobis Compagnia di Assicurazioni S.p.A.
Durata della Polizza: 12 mesi dalle ore 24 del giorno di erogazione del finanziamento di credito finalizzato all'acquisto del veicolo
Il Programma Assicurativo Mobilità prevede un massimale di 1500 Euro per sinistro e per anno assicurato
Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto ed accettato il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari (modello 7A
Reg. Isvap n.5/2006), la dichiarazione sui dati essenziali dell'intermediario (modello 7B Reg. Isvap n.5/2006), di aver preso visione e di accettare il
contenuto dell'Informativa precontrattuale e di aver ricevuto e di accettare la Nota Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di
Assicurazione contenute nel Fascicolo Informativo di cui all'art.30 del Regolamento ISVAP n.35 del 26.05.2010, tutto quanto consegnato in forma
cartacea, o su altro supporto durevole e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione, e di essere informato che la sottoscrizione delle
coperture è del tutto facoltativa e non necessaria ai fini dell'ottenimento del finanziamento e che gli è stato richiesto di fornire una serie di
informazioni ritenute necessarie per valutare l'adeguatezza delle Polizze alle sue esigenze,
FIRMA DELL'ADERENTE
Luogo
Data
Informativa Privacy - Consenso
Preso atto dell'” Informativa ed.01/2013” resa ai sensi dell'art.13 D.LGS196/03 e ricevuta in calce al fascicolo informativo, in funzione dei prodotti
assicurativi per i quali ha richiesto l'adesione, l'aderente presta il consenso al trattamento dei dati personali
FIRMA DELL'ADERENTE
Luogo
Data
Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del C.C, il sottoscritto dichiara di approvare specificatamente le seguenti disposizioni delle Condizioni di
assicurazione: art. 2 oggetto dell'assicurazione; art 3 requisiti di assicurabilità; art.5 esclusioni; art.9 obblighi in caso di sinistro.
FIRMA DELL'ADERENTE
Luogo
Data
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TA3302 ed. 11/2016 - ORIGINALE PER L'ADERENTE
MOBILITA'
MODULO DI ADESIONE POLIZZA N. 200029191
Pratica di Finanziamento n.
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DATI ANAGRAFICI DELL'ASSICURATO:
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Sesso
Luogo
Telefono
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Indirizzo
e-mail
Città
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CAP
IL sottoscritto dichiara di aver preso visione e di accettare il contenuto dell'Informativa precontrattuale, e di aver ricevuto e di accettare la Nota
Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazioni contenute nel fascicolo informativo di cui all'art.30 del Regolamento ISVAP
n°35 del 26.05.2010
IL sottoscritto aderisce alla polizza collettiva n° 200029191 e per tanto autorizza FINDOMESTIC BANCA S.p.A ad addebitargli la somma di
Euro 30,00 quale premio lordo imposte incluse.
DATI DEL VEICOLO ASSICURATO:
Marca
Modello
Targa/Telaio
DATI CONTRATTUALI DI POLIZZA:
Polizza: n. 200029191
Compagnia Assicurativa: Nobis Compagnia di Assicurazioni S.p.A.
Durata della Polizza: 12 mesi dalle ore 24 del giorno di erogazione del finanziamento di credito finalizzato all'acquisto del veicolo
Il Programma Assicurativo Mobilità prevede un massimale di 1500 Euro per sinistro e per anno assicurato
Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto ed accettato il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari (modello 7A
Reg. Isvap n.5/2006), la dichiarazione sui dati essenziali dell'intermediario (modello 7B Reg. Isvap n.5/2006), di aver preso visione e di accettare il
contenuto dell'Informativa precontrattuale e di aver ricevuto e di accettare la Nota Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di
Assicurazione contenute nel Fascicolo Informativo di cui all'art.30 del Regolamento ISVAP n.35 del 26.05.2010, tutto quanto consegnato in forma
cartacea, o su altro supporto durevole e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione, e di essere informato che la sottoscrizione delle
coperture è del tutto facoltativa e non necessaria ai fini dell'ottenimento del finanziamento e che gli è stato richiesto di fornire una serie di
informazioni ritenute necessarie per valutare l'adeguatezza delle Polizze alle sue esigenze,
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Informativa Privacy - Consenso
Preso atto dell'” Informativa ed.01/2013” resa ai sensi dell'art.13 D.LGS196/03 e ricevuta in calce al fascicolo informativo, in funzione dei prodotti
assicurativi per i quali ha richiesto l'adesione, l'aderente presta il consenso al trattamento dei dati personali
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Data
Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del C.C, il sottoscritto dichiara di approvare specificatamente le seguenti disposizioni delle Condizioni di
assicurazione: art. 2 oggetto dell'assicurazione; art 3 requisiti di assicurabilità; art.5 esclusioni; art.9 obblighi in caso di sinistro.
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TA3302 ed. 11/2016 - ORIGINALE PER FINDOMESTIC BANCA S.P.A.