Modulo Iscrizione Zampalonga

MODULO DI ISCRIZIONE
DATI DEL PROPRIETARIO
NOME:
COGNOME:
CITTA' DI RESIDENZA:
E-MAIL:
TEL.:
DATI DEL CANE
NOME:
ETA':
RAZZA:
MICROCHIP:
SESSO: m
f
SESSO: m
f
NOTE:
DATI DEL CANE
NOME:
ETA':
RAZZA:
MICROCHIP:
NOTE:
1
LIBERATORIA PER L'UTILIZZO DELL'IMMAGINE DEL PARTECIPANTE E PRIVACY
Il/la sottoscritto/a _________________________________ nato/a a _______________________
il ___________________, residente in _______________________________________________,
DICHIARO
•
di essere a conoscenza che molti media svolgendo il loro lavoro realizzeranno riprese video e
materiale fotografico in tutte le aree coinvolte dalla manifestazione e per tutta la durata
dell'evento.
Pertanto AUTORIZZO espressamente l'organizzazione unitamente ai soggetti giuridici con i quali
intrattiene rapporti professionali e commerciali relativi e connessi alla ripresa delle immagini
dell'evento , all'acquisizione del diritto di utilizzare le immagini fisse e in movimento sulle quali appaio.
Data ___/___/_______
Letto, approvato e sottoscritto ____________________
PRIVACY D.Lgs. 196/2003
Il/la sottoscritto/a dichiara di avere ricevuto completa informativa ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. Privacy
196/2003 e di aver preso atto dei diritti di cui all'art. 7 del decreto legislativo medesimo "Diritto di
accesso ai dati personali ed altri diritti" ed esprime il proprio consenso al trattamento ed alla
comunicazione dei propri dati qualificati come personali e sensibili, per le finalità e per la durata precisati
nell'informativa Privacy ex art. 13 del D. Lgs. 196/2003.
Data ___/___/_______
Letto, approvato e sottoscritto ____________________
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