Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio Attività

Codice modulo: 007153
Alla
PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
marca da bollo
(esente se onlus)
Servizio Attività internazionali
Via Gazzoletti 2
38122 Trento
[email protected]
DOMANDA DI CONTRIBUTO
PROGETTI DI COOPERAZIONE INTERNAZIONALE ALLO SVILUPPO,
EDUCAZIONE ALLA CITTADINANZA GLOBALE, INTERSCAMBI
(l.p. 10/88 art. 2)
Il/la sottoscritto/a
cognome
nome
nato a
il
residente a
indirizzo
codice fiscale
tel.
e-mail
in qualità di
Legale rappresentante
Delegato dal legale rappresentante (allegare documentazione)
dell'organismo volontario di cooperazione allo sviluppo
(indicare la denominazione corretta)
codice fiscale
partita iva
con sede legale nel Comune di
C.A.P.
tel.
Prov.
indirizzo
N.
fax
indirizzo e-mail
indirizzo PEC
codice IBAN
Modulo certificato ai sensi dell'art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione del Dirigente
del Servizio Attività internazionali n. 49 di data 10 Agosto 2016.
Codice modulo: 007153
CHIEDE
la concessione di un contributo di Euro
per la realizzazione di :
(barrare la casella di interesse)
Progetto di cooperazioone internazionale allo sviluppo - annuale
Progetto di cooperazioone internazionale allo sviluppo - pluriennale
Titolo progetto
Partner locali
Paesi di realizzazione del progetto
Luoghi di realizzazione del progetto (indirizzo)
Georeferenziazione (coordinate)
(inserire latitudine e longitudine nel formato x.xx.xxx-x.xx.xxx)
Progetto di educazione alla cittadinanza globale
Titolo progetto
Partner
Progetto di interscambio - annuale
Titolo progetto
Partner
Modulo certificato ai sensi dell'art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione del Dirigente
del Servizio Attività internazionali n. 49 di data 10 Agosto 2016.
Codice modulo: 007153
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003 (art. 13)
- i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità: istruttoria per la concessione di contributi per la
realizzazione di progetti di cooperazione internazionale allo sviluppo, educazione alla cittadinanza globale,
interscambi;
- il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
- il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
- titolare del trattamento è la Provincia autonoma di Trento;
- responsabile del trattamento è il dirigente del Servizio Attività internazionali;
- in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art .7 del
D.Lgs.196/2003.
Luogo e data
Firma per esteso del richiedente
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente domanda è stata:
 sottoscritta, previa identificazione, in presenza del dipendente addetto ___________________________,
 sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del
sottoscrittore
Modulo certificato ai sensi dell'art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione del Dirigente
del Servizio Attività internazionali n. 49 di data 10 Agosto 2016.
Codice modulo: 007153
Si allega la seguente documentazione :
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ai fini dell'applicazione /non applicazione della
ritenuta del 4%
Relazione sulle attività di educazione/ sensibilizzazione
Copia dello statuto del soggetto proponente
nel caso in cui sia già in possesso dell'amministrazione provinciale o di altra pubblica amministrazione
indicare l'ente dove il documento è depositato
Copia dell'atto costitutivo del soggetto proponente
nel caso in cui sia già in possesso dell'amministrazione provinciale o di altra pubblica amministrazione
indicare l'ente dove il documento è depositato
Progetto (relazione illustrativa dell'iniziativa)
Cronogramma
Piano finanziario
Copia del/degli accordi stipulati tra il/soggetto richiedente e il/i partner (per progetti di
cooperazione allo sviluppo, educazione alla cittadinanza globale, interscambio)
Disegno e computo metrico estimativo
Lettere di adesione al progetto di soggetti partner aventi sede legale in provincia di Trento (per
progetti di cooperazione allo sviluppo)
Lettera di adesione al progetto della ONG nazionale (per progetti di cooperazione allo sviluppo)
Modulo certificato ai sensi dell'art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione del Dirigente
del Servizio Attività internazionali n. 49 di data 10 Agosto 2016.