allegato 11 modello domanda datore di lavoro grav

Codice modulo:. 000000
Alla
PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
Servizio Lavoro
Via Gilli, 4
38121 Trento
tel. 0461/494004 – fax 0461/494034
pec: [email protected]
e, p.c.
alla Sig.ra
______________________
______________________
DOMANDA DI ASTENSIONE ANTICIPATA DAL LAVORO PER SVOLGIMENTO DI
MANSIONI PREGIUDIZIEVOLI ALLA GRAVIDANZA O DI PROLUNGAMENTO
DELL’ASTENSIONE OBBLIGATORIA FINO A 7 MESI DOPO IL PARTO
(Tutela e sostegno della maternità e della paternità. Articoli 7, 11, 12 e 17, lettere b) e c), del D. lgs
26/3/2001, n. 151, come modificati dal D.M. 12/07/2007)
da compilare a cura del datore di lavoro
Il sottoscritto / La sottoscritta
cognome __________________________________ nome _________________________________
nato a ____________________________________________________________ il ___/___/_____
residente a __________________________ indirizzo ________________________ n. civico _____
codice fiscale indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _____________________________
fax ____________________________________ telefono _________________________________
nella sua qualità di:
titolare dell’impresa individuale
legale rappresentante della società
_______________________________________________________________________________
(indicare la corretta denominazione)
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n.198 di data
24/12/2012 del servizio lavoro.
Codice modulo:. 000000
con sede legale __________________________________________________________________
via ____________________________________________________ cap _____________________
tel. _____________________________________________ fax ____________________________
codice fiscale / partita IVA _________________________________________________________
indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _____________________________
CHIEDE
□
l'astensione anticipata dal lavoro in base alla normativa in oggetto
□
il prolungamento dell'astensione obbligatoria fino a 7 mesi dopo il parto in base alla
normativa in oggetto
della signora:
cognome __________________________________ nome _________________________________
nato a ____________________________________________________________ il ___/___/_____
residente a __________________________ indirizzo ________________________ n. civico _____
fax ____________________________________ telefono _________________________________
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel
caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del
d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al
provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal
controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75
d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DICHIARA
1.
di essere stato informato dalla sig.ra ____________________________________________
del proprio stato di (barrare la casella che interessa)
2.
gravidanza
puerperio
che la signora è occupata presso l’unità produttiva sita in ____________________________
via _________________________________________________________cap __________
tel. n. __________________ fax _________________
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 198 di dataa
24/12/2012 del servizio lavoro.
2
Codice modulo:. 000000
indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _______________________
con contratto di lavoro subordinato a
3.
□ tempo indeterminato
□ tempo determinato fino al
________________________
che effettua il seguente orario di lavoro:
□ a tempo pieno
□ a tempo parziale
(n. ____ ore settimanali, dal _____________al____________)
(n. ____ ore giornaliere, dalle ___________ alle___________)
che svolge le seguenti mansioni (indicare in maniera dettagliata la qualifica e le mansioni a cui è adibita la
4.
lavoratrice)
____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
5.
di aver informato, come stabilito dall’art. 36, comma 2, lett. c del D.lgs. 81/2008, la
lavoratrice ed i rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza dei risultati della valutazione e
delle conseguenti misure di prevenzione e protezione adottate;
6.
di aver valutato i rischi per la sicurezza e la salute della lavoratrice, come previsto dall’art. 11
del D.lgs. 151/2001;
7.
che sono stati rilevati i seguenti rischi:
____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
8.
che, per motivi organizzativi o produttivi, la modifica delle condizioni di lavoro o
l’assegnazione ad altre mansioni compatibili (barrare la casella che interessa)
□ è possibile in quanto
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
□ non è possibile
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13:
- i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti;
- il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
- il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 198 di dataa
24/12/2012 del servizio lavoro.
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Codice modulo:. 000000
- titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento;
- responsabile del trattamento è il dirigente del servizio lavoro della Provincia Autonoma di Trento;
- in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del
d.lgs.196/2003.
Luogo e data
……………………….
FIRMA DEL DATORE DI LAVORO
…………………………………
Ai sensi dell'articolo 38 del d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata:
sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto
________________________________________________________________________
(indicare in stampatello il nome del dipendente)
sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
Si allega la seguente documentazione:
□
□
per l’astensione anticipata:copia del certificato medico di gravidanza da cui si rileva la data
presunta del parto;
per il prolungamento fino a 7 mesi: autocertificazione della lavoratrice attestante la data di
nascita del bambino.
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 198 di dataa
24/12/2012 del servizio lavoro.
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