TOSSE NON SOLO UN SINTOMO RESPIRATORIO

TOSSE
NON SOLO UN SINTOMO
RESPIRATORIO
Alessandro Zanasi
U.O. Pneumologia
S.Orsola Malpighi - Bologna
Bari 1 Febbraio 2013
Definizione
La TOSSE è un fisiologico atto di
difesa dell’apparato respiratorio
finalizzato a mantenere libere le vie
aeree da secrezioni e materiale
estraneo.
Può tuttavia trasformarsi, a seconda dei casi, in:
Sintomo fastidioso
Veicolo di infezioni
Spia di infezioni più o meno gravi
Campanello di allarme
Tosse
• ACUTA: persiste meno di 3 settimane
• SUB – ACUTA: tosse compresa fra 3 e 8
settimane
( dovuta a forme virali e alcune
affezioni acute come la pertosse).
• CRONICA : dura oltre 8 settimane
Morice AH.Eur Respir J 2004 :24:481-492
Fontana GA.Thorax 2003;58:1092-1095
Irwin RS.NEJM 343(23): 1715-1721,2000
Irwin RS. Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S
Eziologia della Tosse Acuta
Causata soprattutto da infezioni virali e
batteriche delle vie aeree superiori
L’agente eziologico più
frequente è il rhinovirus
(oltre il 30% di tutte le cause)
Principali cause di Tosse Acuta
Raffreddore comune
Sinusite batterica
Pertosse
Riacutizzazione di BPCO
Rinite allergica
Rinite da irritanti ambientali
Insufficienza cardiaca
Bronchite/Polmonite
Embolia polmonare
Inalazione di corpo estraneo
“Red Flags” in Acute Cough
•
•
•
•
•
Sintomi
Emottisi
Dispnea
Febbre
Dolore toracico
Perdita di peso
Segni
 Tachipnea
 Cianosi
 Ottusità toracica
 Soffio bronchiale
 Crackles
PENSARE a: polmonite, tumore polm., TBC,….
ESGUIRE SUBITO RX torace
Eziologia della Tosse Cronica
Da tutti gli studi finora condotti emerge come le
patologie che più frequentemente risultano
responsabili di una "tosse cronica" siano:
- Gocciolamento retronasale (UACS)
- Asma bronchiale
- Reflusso gastroesofageo
NOTA
BENE!
Queste tre affezioni costituiscono,
da sole o in associazione, circa
l’80% di tutte le cause di tosse
cronica.
Tosse Cronica
UACS
PNDS
GER
Cough
Variant
Asthma
Melvin R.Pratter: Overview of common causes of chronic cough
Chest 2006 ;129: 59S -62 S ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines
Birring S et Al .Contoversies in the evaluationand management of chronic cough
AJRCCM 2011 ;183 : 708-715
Percentage of Diagnoses
Percentage of Diagnosis (%)
Changing Trends in Diagnosis
GERD
REFLUX
ASTHMA
ASTHMA
RHINITIS
RHINITIS
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1998
1999
2000
2001
2002
8
2003
Prevalenza della tosse idiopatica
Morice et al, ERJ 2004; 24:481-92
Tosse cronica
•Persistente
•Refrattaria
•Inspiegabile
•Idiopatica
Che cos’è la tosse idiopatica?
• una diagnosi errata
(asma non riconosciuta, GERD, rinite, cause rare )
• una forma di nervosi
• un entità separata
Idiopathic chronic cough (ICC):
Missed asthma/eosinophilic bronchitis?
•Wrong investigations (PEF/BDR):
•Inadequate trial of therapy:
-methacholine challenge
-induced sputum
-trial of oral prednisolone
-compliance
-inhaler-technique
-dose/duration
Asma
La diagnosi di asma è semplice
quando sono presenti i tre
elementi che la caratterizzano:
sibili, tosse e dispnea
eventualmente accompagnati da
ostruzione delle vie aeree.
E’ più difficile quando la tosse è
l’unico sintomo della malattia
(tosse equivalente asmatico).
Test diagnostici
Monitoraggio PEF
Test di broncodilatazione
bassa sensibilità e specificità
Test di broncoprovocazione : *
Valore predittivo scarso …. se positivo
Valore predittivo alto ….. se negativo
Birring S et Al .Contoversies in the evaluationand management of chronic cough
AJRCCM 2011 ;183 : 708-715
* Irwin RS et al .Interpretations of positive resultsof a metacholine inalation
challenge ana 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating
coigh variant-asthmaArch Intern Med 1997 ; 157 : 1981-1987
Idiopathic chronic cough (ICC):
Missed GOR?
1. GOR symptoms not recognised or absent
2. Inadequate PPI dose / duration
3. Volume (non-acid) reflux
4. Oesophageal dysmotility
Reflusso Gastroesofageo
Anamnesi positiva per
patologia gastrica, bruciori o
acidità di stomaco (la diagnosi
è semplice).
Tuttavia il reflusso gastroesofageo è
spesso silente e la tosse nel 70-80% dei
casi è l’unico sintomo (sintomo atipico).
CHEST.
September 2011;140(3):690-696.
Respiratory Expulsive Efforts
Evoked by Maximal
Lung Emptying
Federico Lavorini, MD; Giovanni A. Fontana,
Idiopathic chronic cough:
Missed rhinitis?
Inadequate investigation?- but no diagnostic
tests for rhinitis-cough
Inadequate treatment?- no
response to old
antihistamine
No
evidence
of
increased
upper
symptoms in cough compared to controls
airway
Laringe normale
Laringite
(diffusa)
Tosse idiopatica:
si tratta di nevrotici?
Tosse Psicogena
E’ una diagnosi di esclusione.
Rara nell’adulto, abbastanza frequente in età
pediatrica, soprattutto nell’adolescenza.
Nei bambini, a seconda delle casistiche la tosse
cronica, che dura più di un mese può essere di origine
psicologica nel 3-10% dei casi.
Unexplained (Idiopathic)
Cough
Chest 2006, 129(1 suppl): 220S-21S
Conclusion:
The diagnosis of unexplained cough is probably made too often
based on an inadequate diagnostic workup or treatment course
to determine the specific cause of cough. Nevertheless, there
may be a group of patients in whom none of the usual
explanations for cough may be present. For this group, the
committee unanimously recommends using the diagnostic term
unexplained cough, rather than idiopathic cough.
Cause plurime di Tosse Cronica
AUTORE
N. PAZIENTI
UNA
DIAGNOSI
%
DUE
DIAGNOSI
%
TRE
DIAGNOS
%
Irwin RS
1990
102
73
23
3
Hollinger LD
1991
72
82
18
-
Pratter MR
1993
45
71
24
5
Smyrnios NA
1995
71
38
36
26
Zanasi A
1998
104
75
25
-
Cause di recente identificazione
Postviral
Sensory
neuropaty
Tonsillar
Enlargement
ORL Cl. N. Amer 2010; 43:iusse 1 Birring S, ERJ 2004;2 3: 199
Obstructive
Sleep Apnoea
Hereditary
Cough
Birring S, Cough 2007; 3: 7
Spring AH, Brain 2005; 128: 2797
Cough reflex hypersensitivity
“A novel paradigm
for Unexplaned
Chronic Cough”
Morice AH The cough ipersensitivity:a novel paradigm for understanting cough .
Lung 2010 ;188: 87-90 S
Si comporta come l’IRB
Misurazione : capsaicina, ac. citrico e nebbia
Prudon B et al :Cough and glottic-sto reflex in health and disease:
Chest 2005 ; 127 :550-557
Cough Reflex Hypersensitivity
CRH
Idiopathic
Conclusioni
Per una buona gestione
della tosse
il problema
non è la terapia
ma quello di una
diagnosi corretta!!
GRAZIE
DELL’ATTENZIONE