Modulo iscrizione corso massaggio infantile

COMUNITÀ VALSUGANA E TESINO
SETTORE SOCIO-ASSISTENZIALE
Rev.
di data 05/04/2012
Pagina 1 di 1
COD. 97
MODULO DI ISCRIZIONE
AL CORSO DI MASSAGGIO INFANTILE
NELL’AMBITO DEL PROGETTO “STAZIONE FAMIGLIE” 2011/2013
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ prov. di____________il____________________
residente a ________________________________in via_________________________________n._______
telefono___________________________________cell___________________________________________
e-mail _________________________________________________________________________________
in qualità di genitore di____________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ prov. di____________il___________________
RICHIEDE
la propria iscrizione/l’iscrizione del proprio figlio al
“CORSO DI MASSAGGIO INFANTILE”
realizzato dalla Comunità Valsugana e Tesino in collaborazione con i Comuni di Borgo Valsugana e
Roncegno Terme nell’ambito del progetto “Stazione famiglie 2011/2013”
AUTORIZZANDO
ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, il Settore Socio-Assistenziale della Comunità Valsugana e
Tesino, con sede P.tta Ceschi 1 a Borgo Valsugana, alla pubblicazione/diffusione di immagini fotografiche,
video, etc…, riguardanti la propria persona o il proprio figlio minorenne su stampati e/o strumenti
informatici (Internet, DVD, TV, …).
La domanda si riterrà formalizzata solo se corredata dalla ricevuta di versamento della quota d’iscrizione, pari ad
€ 20,00 a favore della Comunità Valsugana e Tesino
conto corrente bancario della Banca di Trento e Bolzano -filiale di Borgo Valsugana
IBAN IT06L0324001801651101788952
Le domande saranno accolte secondo l’ordine cronologico di protocollazione dell’Ente, fino ad esaurimento posti.
Il versamento dovrà essere effettuato solo a seguito di conferma dell’iscrizione da parte della Comunità.
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento
per il quale la presente dichiarazione viene resa. Titolare del trattamento è la Comunità Valsugana e Tesino.
Responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Socio-Assistenziale, P.tta Ceschi 1, 38051 Borgo
Valsugana. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi
dell’art. 7 del Decreto legislativo 196/2003.
Ai sensi del D.Lgs 196/03 conferisce espressamente il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o
sensibili.
Data______________________
Firma ___________________________
SEDE CENTRALE: 38051 Borgo Valsugana - P.tta Ceschi, 1 - tel. (0461) 755555 - fax (0461) 755592
P. IVA 02189180223 - C.F. 90014590229
Sito web: www.c3tn.it
e-mail: [email protected]