Alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura Ufficio

Modello della C.C.I.A.A. di Perugia
RAP/DI/SCIA
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’
DI AGENTE E RAPPRESENTANTE DI COMMERCIO
(art. 5 della legge n. 204/85 - D.L. n. 223/06 – D.lgs 59/10 – L. 122/10)
Alla Camera di Commercio Industria
Artigianato e Agricoltura
Ufficio Registro Imprese
Il sottoscritto_______________________________________________________________
nato a_____________________________________il___________________residente/domiciliato
in_________________________________Via_____________________cod. fisc.______________
tel.________________________________e-mail _______________________________________
SEGNALA
a norma dell’art. 19 c. 2, primo periodo, della L. n. 241/90, di iniziare l’attività di Agente e
Rappresentante di Commercio e a tal fine,
D I C H I A R A:
AI SENSI E AGLI EFFETTI DEGLI ARTT. 46 E 76 DEL D.P.R. N. 445 DEL 28/12/2000 – TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI
LEGISLATIVE REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA NELLA CONSAPEVOLEZZA CHE LE
DICHIARAZIONI MENDACI E LA FALSITA’ IN ATTI SONO PUNITE AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE LEGGI SPECIALI IN
MATERIA (ART. 76 D.P.R. 445/2000):
•
di non essere interdetto o inabilitato;
•
di non essere condannato per delitti contro la pubblica amministrazione, l'amministrazione della
giustizia, la fede pubblica, l'economia pubblica, l'industria ed il commercio, ovvero per delitto di
omicidio volontario, furto, rapina, estorsione, truffa, appropriazione indebita, ricettazione e per
ogni altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non
inferiore, nel minimo, a due anni, e nel massimo, a cinque anni salvo che non sia intervenuta la
riabilitazione;
•
di non essere sottoposto/i, ai sensi dell’art. 7 della Legge n. 55/1990 e successive modificazioni
a misure di prevenzione e di non essere a conoscenza dell’esistenza a proprio carico di cause di
divieto, di sospensione e di decadenza previste dall’art. 10 della Legge 575 del 31/5/1965 e
successive modificazioni e di cui al D.lgs. n. 490 dell’8/8/1994;
______________________________________________
Il presente modello è pubblicato nel sito www.pg.camcom.gov.it
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● di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: (*)
aver frequentato con esito positivo uno specifico corso professionale istituito o riconosciuto
dalla
Regione
di
_______________
in
data
____________
presso
_________________________;
aver svolto attività commerciale in qualità di dipendente per almeno due anni negli ultimi
cinque dal ___________ al ________________ con la qualifica di_________________
livello_______;
aver svolto, anche se non in modo continuativo, per almeno due anni negli ultimi cinque
l’attività di vendita come titolare o preposto, collaboratore familiare oppure socio
amministratore di società di persone o di capitali iscritta nel Registro delle Imprese della
CCIAA di___________al n. REA________________;
aver conseguito il diploma di scuola secondaria di secondo grado con indirizzo commerciale
o di laurea in materie commerciali o giuridiche
nell’anno _______ presso
__________________________________________ di _________________________**;
Casi particolari:
essere già iscritto nel Ruolo Agenti e Rappresentanti di Commercio della Camera di
Commercio di _____________________ al n ______ in data ________________________;
essere in possesso del permesso di soggiorno per________________________ottenuto in
data_______________e valido fino al__________________;
DICHIARA INOLTRE:
•
di non essere iscritto nel Registro Imprese o nel REA per lo svolgimento dell’attività di
mediazione prevista dalla L. 03 febbraio 1989 n. 39;
•
di non essere attualmente lavoratore dipendente di persone, associazioni o enti pubblici e privati
Con osservanza
FIRMA
Data______________________
________________________________________________
(*) Si prega barrare soltanto le caselle che interessano
(**) Indicare il tipo di diploma di scuola secondaria di secondo grado o di laurea
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Allegati:
□ copia fotostatica del documento di riconoscimento in regime di validità;
□ attestazione del versamento di Euro 31.00 (Diritti di segreteria) sul c/c postale n. 134064
intestato alla CCIAA di Perugia; in mancanza l’importo verrà detratto dal conto telematico
dell’intermediario
□ attestazione del versamento di Euro 168.00 sul c/c postale n.8003 intestato all’Ufficio del
Registro per Tasse Concessioni Governative – Roma;
□__________________________________________;
AVVERTENZA:
Il presente modello va compilato, sottoscritto con firma autografa, acquisito tramite scansione e allegato, con
firma digitale, alla modulistica telematica. Se i firmatari del modello (legale rappresentante e responsabile tecnico)
non firmano digitalmente il presente modello, deve essere allegata (in un file separato) copia informatica di un
documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.
IL RESPONSABILE DEL
PROCEDIMENTO
AMMINISTRATIVO
Documentazione completa e
conforme
Documentazione incompleta e non
conforme
Data
_____________
Firma
_______________
__________________________________________________
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 si informa che i dati richiesti sono necessari ai fini della conclusione del
procedimento amministrativo a cui si riferisce questo modello.
I dati saranno trattati su supporto magnetico e su supporto cartaceo ad opera di personale autorizzato all’assolvimento di tali compiti.
Il conferimento dei dati è obbligatorio: in caso di rifiuto a fornire i dati richiesti l’istanza non potrà essere accolta.
Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio di Perugia.
Potranno essere esercitati il diritto di accesso e gli altri diritti previsti dall’art. 7 del decreto legislativo 196/2003
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