Modulo richiesta contributo organizzazione manifestazione sportiva

Fac., domanda - Anno 2015 - Richiesta contributo per l’organizzazione della
manifestazione sportiva (locale - provinciale - regionale) denominata
“……………………………………………………………………………………………………”
Al COMUNE DI NUORO
- Servizio Sport Il sottoscritto ………………………………………………. Presidente ………………………………………………….
con sede in Nuoro via ………………………………………………………. tel. …………………………….. a nome
nell’esclusivo interesse del Sodalizio che rappresenta,
RIVOLGE ISTANZA
a Codesto Comune al fine di beneficiare di un contributo, ai sensi delle LL.RR. 25/1993 e 17/1999, per
l’organizzazione della manifestazione sportiva _________________________________________ svoltasi a
in data ………………/2015.
Il sottoscritto dichiara che la Società, per la partecipazione del pubblico alla manifestazione alla quale dà
luogo, pratica - non pratica i seguenti prezzi: ……………………………………………………………………....
Dichiara, inoltre, che non e/o sono previsti contributi da parte di Enti Pubblici o Privati nella misura
indicata nell’allegato documento contabile.
Il sottoscritto consapevole delle sanzioni previste dalla Legge per chi sottoscrive dichiarazioni false o esibisce
atti falsi, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto asserito nella presente domanda e negli allegati risponde a
verità.
Allega alla presente domanda:
1. piano finanziario delle entrate ed uscite (da chiudersi a pareggio, comprendendo fra le entrate anche
l’auspicando contributo comunale);
2. relazione (da cui si evinca: caratteristiche tecniche e modalità di svolgimento dell’iniziativa; provenienza
delle Società, caratura e il numero degli atleti/tecnici/dirigenti e giudici di gara che presumibilmente
parteciperanno alla manifestazione; fini che essa si prefigge e specificare il carattere regionale provinciale - locale dell’iniziativa);
3. dichiarazione della relativa Federazione Sportiva o Ente di Promozione Sportiva (da cui si evinca:
denominazione, data e luogo della manifestazione programmata, disciplina sportiva, livello regionale –
provinciale - locale).
Nuoro lì __________________
IL PRESIDENTE
__________________________
Estremi documento:
Carta d’identità
N° ………………………...
Del ………………………..
Rilasciato da ……………………………………..
Patente
N° ………………………...
Del ………………………...
Rilasciato da ……………………………………..
Passaporto
N° ………………………...
Del ………………………...
Rilasciato da ……………………………………..
1
Manifestazione sportiva “………………………………………………………………………”
(descrizione)
FAC - bilancio preventivo - ENTRATE
Contributi Enti Pubblici
Amministrazione Comunale
Regione Autonoma Sardegna
Amministrazione Provinciale
Comunità Montana
C.O.N.I.
Federazione di appartenenza
Entrate altri Enti
€ …………………….
€ …………………….
€ ……………………
€ …………………….
€ ……………………
€ ……………………
€ ……………………
Totale € ……………………………..
Incassi Manifestazione
Biglietteria
Offerte varie
Tasse iscrizione gara
€ ……………………..
€ …………………….
€ …………………….
Totale € …………………………….
Pubblicità - Sponsor
…………………………………
………………………………..
………………………………..
€ ………………….
€ …………………
€ …………………
Totale € ………………………...
Altre Entrate
…………………………………
………………………………..
………………………………..
€ ………………….
€ …………………
€ …………………
Totale € ………………………...
Quote Sociali ........................................................................
TOTALE ENTRATE
€ ………………………...
€ ………………………
Nuoro lì ………………………
IL PRESIDENTE
…………………………………….
(timbro del Sodalizio)
2
Manifestazione sportiva “……………………………………………………………………………”
(descrizione)
FAC - bilancio preventivo - USCITE
Spese per viaggi, vitto ed alloggio
………………………………..
………………………………..
………………………………..
€ ……………….
€ ……………….
€ ……………….
Totale € …………………….
Compensi e/o premi agli atleti
…………………………………
…………………………………
…………………………………
€ ………………..
€ ……………….
€ ……………….
Totale € …………………….
Tasse federali
…………………………………
…………………………………
…………………………………
€ ……………….
€ ………………
€ ……………….
Totale € …………………….
Spese per assistenza tecnica
…………………………………
…………………………………
…………………………………
€ ………………..
€ ……………….
€ ……………….
Totale € ……………………
Spese per pubblicità
…………………………………
…………………………………
…………………………………
€ ………………..
€ ……………….
€ ……………….
Totale € ……………………..
Spese per premiazioni
…………………………………
…………………………………
…………………………………
€ ………………..
€ ……………….
€ ……………….
Totale € ……………………
Altre spese (specificare)
…………………………………
………………………………............
......................................................
€ ……………………
€ …………………..
€ ……………….
Totale € ………………………….
TOTALE USCITE
€ ……………………
Nuoro lì …………………………
IL PRESIDENTE
(Timbro del Sodalizio)
…………………………………..
3
Fac dichiarazione rilasciata dalla Federazione o Ente di Promozione Sportiva
SI ATTESTA
Che la Società __________________________ con sede in Nuoro via ___________________
è affiliata a questa Federazione / Ente di Promozione Sportiva per l’anno ___________ e che il
Presidente in carica è il Sig. _______________________________________________;
SI ESPRIME
parere
favorevole
per
l’organizzazione
della
manifestazione
sportiva
denominata
________________________________________________________________________________
che si svolgerà a _________________ il ______________.
SI ATTESTA
altresì che la suindicata manifestazione riveste carattere Locale - Provinciale - Regionale.
Data _____________
__________________________________________
(timbro e firma Responsabile Federazione o Ente Prom.ne Sportiva)
4