MODELLO DI DOMANDA DI EQUIPOLLENZA (Per l`istruzione

MODELLO DI DOMANDA DI EQUIPOLLENZA
(Per l’istruzione secondaria di II grado da redigere in carta semplice)
Al Dirigente del
Centro Servizi Amministrativi di Trieste
via SS. Martiri n.3
34123 Trieste
Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) ……………………………………………………………….
nato/a a…………………………………… il ………………….…………………
chiede,
ai sensi dell’art. 1 legge 8 aprile 1983, n. 112, o articolo 5 legge 3 marzo 1971, n. 153 ovvero della
legge 15 marzo 1986, n.69 l’equipollenza al……………………………………….……………
(indicare: diploma di maturità classica o scientifica o tecnica o professionale ecc.) del titolo di
studio…………………………………………………(indicare
il
titolo
di
studio
straniero
posseduto) conseguito (*……………………………..) nell’anno scolastico …………….…..
presso …………………………….……………………………………………(indicare esattamente
la scuola o l’istituto con la località e l’indirizzo);
con il diploma di ……………………………….……………………………………………(indicare
il tipo o l’indirizzo o specializzazione o qualifica analogo).
Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità che, in ordine al precisato titolo di studio
straniero, non è stata già conseguita equipollenza con altro titolo di studio italiano, né è stata o sarà
presentata domanda di equipollenza ad altro CSA;
di essere in possesso della cittadinanza italiana;
di essere cittadino italiano residente all’estero per motivi di lavoro o professionali;
di essere lavoratore italiano emigrato all’estero o congiunto di ………….. (indicare il rapporto di
parentela)
di aver aver trascorso all’estero, in qualità di ……………………. i seguenti periodi……………….
…………………………………………………………
Firma del richiedente
Luogo e Data …………………….
___________________________
Se minore: controfirma di uno dei genitori o di chi ne fa le veci.
(*) Aggingere: “come candidato privatista”, qualora il titolo sia conseguito nella condizione
anzidetta