ELEMENTI ORIENTATIVI ALLA DIAGNOSI DELLA DISPEPSIA Le

ELEMENTI ORIENTATIVI ALLA DIAGNOSI
DELLA DISPEPSIA
forme occasionali
Le
sono spesso legate ad eventi
esterni (stress, eccesso di cibo, assunzione di farmaci,
ecc.) e rispondono prontamente ad una opportuna
medicazione.
Le forme persistenti sono quasi sempre accompagnate da
sintomi definiti :
dimagrimento
presenza di dolore
sangue nelle feci
feci abbondanti ed untuose
ELEMENTI ORIENTATIVI ALLA DIAGNOSI
Un dialogo con il paziente può servire ad
escludere le cause più importanti:
1
La disfagia è indice di una patologia esofagea spesso
responsabile di un dolore anteriore retrosternale che
può far pensare ad un’ulcera o ad un’ischemia
miocardica.
2
Il dolore dell’ulcera duodenale è prevalentemente
notturno.
La irradiazione posteriore del dolore è spesso di
origine biliare o pancreatica.
3
4
I rigurgiti acidi post-prandiali e il miglioramento con la
posizione seduta o meglio con una marcia di alcuni
minuti, è indicativo di un reflusso gastro-esofageo.
In tutti questi casi è opportuno non insistere con i farmaci
sintomatici e avviare il paziente al medico per gli opportuni
esami di laboratorio e strumentali.
EVENTUALI FARMACI ASSUNTI
Il rapporto fra assunzione dei farmaci e l’insorgenza
di dispepsia è il primo fattore da valutare per una
corretta indagine sulle cause.
Molti farmaci possono provocare dispepsia:
antibiotici
anticolinergici
calcio-antagonisti
digitale
sali di potassio
regolatori del metabolismo lipidico
teofillina
antidepressivi triciclici
Una citazione a parte meritano:
corticosteroidi inibitori di fosfolipasi A2
FANS
inibitori COX
PGE2
La cui assunzione protratta porta a dispepsia e dolore
epigastrico nel 30% e oltre dei casi.
RELAZIONE TRA DISPEPSIA E PASTI
Si osserva un miglioramento con l’assunzione di cibo
nell’ulcera duodenale.
L’insorgenza di dispepsia 30 min dopo il pasto deve far
pensare, nell’anziano, ad una ischemia delle arterie
mesenteriche.
L’insorgenza subito dopo il pasto è legata a cause gastroesofagee.
Un senso di pesantezza e sonnolenza dopo i pasti indica
per lo più un’insufficienza enzimatica o epato-biliare.
L’aerofagia e la flatulenza si accompagnano spesso alla
sindrome del colon irritabile e sono principalmente di
origine funzionale.
La nausea preprandiale
un’origine epato-biliare.
indica
preferenzialmente
Una deposizione drammatica e angosciata è quasi
sempre indice di una forma nevrotica.
SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO
Variano in rapporto alla causa. Sono sospetti:
perdita di peso
dolore vivace e ricorrente
singhiozzo
importanti irregolarità dell’alvo e dei caratteri delle feci
In tutti questi casi la esofagogastroscopia è la regola.
Sono
invece
tranquillizzanti:
la
conservazione
dell’appetito e l’aumento ponderale (ma attenzione al
diabete, possibile causa di dispepsia), la varietà e
l’incostanza dei sintomi e le correlazioni con determinate
abitudini alimentari.
Nei bambini la dispepsia può segnalare un’allergia
alimentare, un difetto enzimatico (ad es. deficit di lattasi)
e la celiachia.
OBIETTIVI DELL’ASSISTENZA PRECLINICA
Tranquillizzare il paziente, ma mandarlo dal medico in
presenza di disfagia o di un dolore di dubbia origine,
di dimagrimento anche modesto e quando i fenomeni
accusati dal paziente non recedono prontamente al
trattamento.
Ridurre i disturbi
farmaci maggiori.
funzionali
senza
ricorrere
a
Normalizzare la dieta e le funzioni digestive.
Eliminare le possibili cause: fumo, alcool, farmaci, ecc.
OBIETTIVI DELL’ASSISTENZA PRECLINICA
Per un trattamento il più possibile mirato sono da
seguire alcune regole:
1 Non dare trattamenti sintomatici nel sospetto di forme maggiori
che la terapia può mascherare.
2 Considerare in base ai criteri indicati (sintomatologia, età...) quale
sia la causa più probabile (origine gastro-esofagea, epato-biliare,
psicosomatica).
3 Utilizzare, in rapporto ai sintomi accertati, antiacidi oppure i
preparati antireflusso, colagoghi, coleretici a base di enzimi.
Nell’ipotesi di una carenza enzimatica possono essere efficaci
sostanze che favoriscono l’acidità, come la betaina e/o i blandi
sedativi.
L’uso di procinetici è consigliabile in presenza di nausea e
ritardato svuotamento gastrico.
4 Nelle forme di origine epato-biliare possono essere utilizzati
alcuni preparati che favoriscono il metabolismo epatico, come la
silimarina, o che aumentano la secrezione biliare, favoriscono la
contrazione della colecisti, o il rilassamento dello sfintere di
Oddi, come l’imecromone.
ANTIACIDI:
Impiegati come sintomatici nell’ipercloridria gastrica.
1) Scelta del farmaco: i preparati commerciali sono molto diversi per
composizione, capacità di neutralizzare l’acidità gastrica e per gli
effetti collaterali.
•
Il NaHCO3 è efficace ma dà luogo ad alcalosi sistematica.
•
CaC03 possiede efficace effetto tampone ma provoca ipercalcemia
ed alcalosi sistemica.
•
Al(OH3) determina stipsi
•
Mg(OH2) induce diarrea
•
Preferite le associazioni Al(OH3) Mg(OH2) - Madralgato
2) Scelta della preparazione: privileggiare gli antiacidi liquidi per la
maggior dispersione nell’ambiente gastrico (compresse non
indicate).
3) Modalità di somministrazione: l’assunzione dell’antiacido durante o
immediatamente dopo i pasti non ha senso perché l’effetto
tamponante del cibo è massima.
Usare quando compare bruciori o 1-2 ore dopo i pasti o al momento
di coricarsi (aumentata acidità intragastrica).
ANTIACIDI:
Effetti collaterali:
• rebound gastrico o secrezione di rimbalzo: l’alcalinizzazione del
contenuto gastrico fa aumentare la secrezione di gastrina che
causa secrezione di HCl.
• alcalosi sistemica: di solito l’HCl gastrico è neutralizzato
dall’NaHCO3 intestinale in modo da non disturbare l’equilibrio acidobase sistemico. Un antiacido esogeno neutralizza l’HCl gastrico e
l’NaHCO3 intestinale viene quindi assorbito
alcalosi sistemica.
• alcalinizzazione delle urine: modificazione della clearence di
farmaci acidi o basi deboli.
• modificazione del pH gastrico modifica l’assorbimento di farmaci
destinati all’assorbimento sistemico. (es: antibiotici)
Maggiore cautela nell’uso in gravidanza di antiacidi, contenuti anche
in prodotti da automedicazione facilmente disponibili: “sindrome
latte-alcali” potenzialmente fatale da uso di antiacidi in
gravidanza.
Descrizione della sindrome: è caratterizzata da ipercalcemia, alcalosi
metabolica ed insufficienza renale ed è associata all’assunzione di
alte dosi di calcio ed alcali facilmente assorbibili.
Prima della commercializzazione dei trattamenti più nuovi per l’ulcera
peptica, l’ipercalcemia era più frequentemente causata da
un’eccessiva assunzione di calcio, presente nelle preparazioni
antiacido da banco.
Nel corso di questi ultimi anni si è registrato un aumento
dell’incidenza della sindrome latte-alcali.
E’ stato valutato, su una popolazione di 100 pazienti ricoverati in
ospedale per ipercalcemia tra il 1990 ed il 1993, che quest’ultima
rappresenta la terza causa più comune (12%) di ricovero, dopo
l’iperparatiroidismo e l’ipercalcemia associata a tumori.
Questo aumento è probabilmente imputabile al recente aumento
nell’uso del calcio per l’osteoporosi, alla larga facilità con la quale
sono disponibili i preparati da banco contenenti calcio. E’ noto che, tra
i vari composti, il carbonato di calcio ad uso orale è la principale fonte
di calcio ed alcali e soprattutto ad esso è associata l’insorgenza della
sindrome latte-alcali.
Maggiore cautela nell’uso in gravidanza di antiacidi, contenuti anche
in prodotti da automedicazione facilmente disponibili: “sindrome
latte-alcali” potenzialmente fatale da uso di antiacidi in
gravidanza.
Il trattamento consiste nella sospensione della causa scatenante,
assieme ad una reidratazione.
Il limite di una dose giornaliera di 1.2-1.5 di calcio elementare (3.03.75 g di carbonato di calcio) è ritenuto sicuro.
L’insorgenza di tale sindrome durante la gravidanza è comune dal
momento che durante la gravidanza per il reflusso gastroesofageo
spesso non vengono prescritti antagonisti del recettore H2 ed inibitori
di pompa protonica. Molte donne per risolvere tale frequente sintomo
ricorrono a prodotti antiacidi da banco a base di calcio. Questa
sindrome può comportare complicazioni anche per il feto come
soppressione della funzionalità paratiroidea fetale, ipercalcemia
neonatale e tetania.
Raccomandazioni
· Risulta importante quindi che le donne in gravidanza vengano
informate circa le possibili conseguenze dell’uso di prodotti da banco
a base di calcio come ad esempio gli antiacidi contenenti calcio
utilizzati nel reflusso gastroesofageo.
FARMACI UTILI
ANTIACIDI:
Protegge la mucosa gastrica impedisce
meccanicamente il reflusso formando strato
vischioso sul contenuto gastrico
Digerall (cpr mast.) (OTC)
Gaviscon (cpr mast.) (SP)
acido alginico+algeldrato+
magnesio trisilicato+sodio bicarb.
Biochetasi (bustine, cpr efferv.) (OTC)
potassio citrato+sodio citrato+tiamina (B1)+riboflavina(B2)+
piridossina (B6)
Chimodil (cpr mast.) (OTC)
alluminio ossido idrato+magnesio idross.
Citrosodina (granul.) (OTC)
sodio citrato
Digestivo Antonetto (cpr mast.) (OTC) poliamina+glicina+calcio carb.
Gastrodue (cpr, sciroppo) (OTC)
Gaviscon (sciroppo) (SP)
magnesio carb. legg.+oxetacaina+
alluminio ossido idrato
acido alginico+sodio bicarbonato
FARMACI UTILI
ANTIACIDI:
Magnesia S.Pellegrino (gran.eff., buste eff.) (OTC) magnesio idrossido
Magnesia Bisurata Aromatica (pastiglie) (OTC)
magnesio carb.legg.+sodio bicarb.+calcio carb.
Neutrolac (cpr mast.) (OTC)
calcio carb.+alluminio ossido idrato+magnesio trisilicato
Neutrose S.Pellegrino (cpr mast.) (OTC)
calcio carb.+magnesio carb. legg.+caolino pes.+magnesio trisilicato
Pepciddual (cpr mast.) (OTC)
famotidina+magnesio idross.+calcio carb.
Rennie (tavolette) (OTC)
calcio carb.+magnesio carb. legg.
FARMACI UTILI
ANTIACIDI in associazione con ANTIMETEORICI:
Agente antischiuma
riduce il reflusso gastroesofageo
e la flattulenza
Aerofagil (cpr) (OTC) sodio citrato+dimeticone
Anacidol (cpr mast.) (OTC)
allum. ossido idrato+magnesio idross.+dimeticone+latte in polv.
Carbonesia (cpr mast., cialde, buste) (OTC)
calcio carb.+ carbone attivo+ magnesio ossido legg.+magnesio
diossido
Maalox Plus (cpr, scir.) (OTC)
algeldrato+magnesio idross.+dimeticone
Antiacido Giuliani (cpr) (OTC)
Contracide (scir.) (OTC)
allum. idross.+magnesio idross.+
dimeticone idross.+dimeticone
PROCINETICI: domperidone e metoclopramide
Usati nella ipomobilità gastrica con ritardato svuotamento gastrico.
I sintomi sono nausea, vomito, malessere postprandiale e
indigestione con reflusso esofageo.
Effetti:
la motilità gastrica
svuotamento gastrico
tono basale dello sfintere esofageo
reflusso esofageo
- scarso effetto sulla motilità intestinale e sulla secrezione gastrica
Meccanismo d’azione:
antagonisti dopaminergici a livello periferico e dotati di attività
antiemetica centrale (solo metoclopramide) per inibizione dei
chemorecettori della trigger zone
FARMACI UTILI
PROCINETICI:
Citroplus (bustine gran. efferv.) (OTC)
metoclopramide
Geffer (bustine) (OTC)
metoclopram.+dimeticone+potassiocitrato+ac.citrico+
ac.tartarico+sodio bicarbonato
Digestivo Giuliani (bustine gran. efferv.) (OTC)
Gastronorm (bustine gran. efferv.) (OTC)
domperidone
SPASMOLITICI:
Alcaloidi della Belladonna come l’atropina, la scopolamina
(joscina).
Sono farmaci antimuscarinici in grado di ridurre la
secrezione e la motilità gastrointestinale indotta dalla
stimolazione parasimpatica.
Utilizzati in un’ampia varietà di condizioni patologiche in
cui interviene un aumento del tono o della motilità
gastrointestinale:
- sindrome del colon irritabile
- efficaci nella diarrea
- aumentata secrezione gastrica
FARMACI UTILI
SPASMOLITICI:
Alginor (cpr) (SP)
cimetropio bromuro
Antispasmina Colica (cnf) (OTC)
belladonna+papaverina clorid.
Buscopan (cnf, supposte) (OTC)
joscina N-butilbromuro
Buscopan Compositum (cpr, supp.)
joscina N-butilbromuro+paracetamolo
CONSIGLI PRATICI
Gli antiacidi vanno somministrati in presenza dei sintomi
dispeptici lontano dai pasti e al momento di coricarsi.
Gli antiacidi non dovrebbero essere assunti insieme ad
altri farmaci poiché possono alterarne l’assorbimento.
I procinetici vengono generalmente assunti circa 20-30
minuti prima del pasto.