SCHEMA DOMANDA PER Rimborso trasporto spese di viaggio e

ALLEGATO A
Mod. EM/2
Al Signor SINDACO del Comune di FIUMEFREDDO di SICILIA
e al Responsabile del 4° Servizio
OGGETTO: Rimborso trasporto masserizie e spese di viaggio
….l…. sottoscritt….. ............................................................................. nat….. il ....................................
a ……………………………………………. e residente a …...................................................................
in via ........................................................................... tel. .................................................... essendo
rientrat…... definitivamente in Sicilia da ...................................................................... in data
…………………………......
CHIEDE
ai sensi della L.R. 55/80 e successive modifiche e integrazioni la concessione delle seguenti
provvidenze:
a) contributo per trasporto masserizie
L. .............................
più le seguenti maggiorazioni % per numero familiari a carico
L. .............................
20% per infortunio, malattia professionale invalidità,
licenziamento dimissioni per malattia
L. .............................
b) contributo per rimborso spese di viaggio
L. .............................
più le seguenti maggiorazioni % per numero familiari a carico
L. .............................
20% per infortunio, malattia professionale invalidità,
licenziamento dimissioni per malattia
L. .............................
TOTALE
L. .............................
Il sottoscritto dichiara:
□ che nessun’altro componente il nucleo familiare ha richiesto il contributo per trasporto
masserizie.
□ che dei componenti il nucleo familiare hanno presentato domanda di contributo per rimborso
spese di viaggio i seguenti: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ai sensi della Circolare 12 si allega la documentazione richiesta:
□ fotocopia del documento di identità in corso di validità;
□ fattura in originale, debitamente quietanzata rilasciata dalla ditta che ha effettuato il trasporto, in
regola con le norme fiscali o elenco delle masserizie vistato dalla competente autorità doganale
o consolare;
□ dichiarazione consolare di residenza all’estero;
□ certificato rilasciato dal datore di lavoro o dall’autorità consolare (lav. subordinati) o
attestazione (per i lavoratori autonomi) da parte delle autorità competenti per materia e
territorio, con l’indicazione della qualifica e dei periodi lavorativi. In mancanza, le tessere
assicurative, purchè riportino i periodi lavorativi integrate da una dichiarazione resa ai sensi
della legge 1968/15 attestante la qualifica;
□ Per i lavoratori autonomi, Mod. 740 o corrispondente analoga certificazione rilasciata
dall’autorità estera competente, attestante i redditi percepiti nell’anno precedente al rientro.
Sarà acquisita d’ufficio la seguente documentazione:
- certificato di cittadinanza italiana;
- certificato di stato di famiglia;
- certificato attestante la data di reiscrizione nei registri di popolazione del Comune; o del rientro
definitivo.
IL RICHIEDENTE
............................................
Il Sottoscritto _______________________________ ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000,
recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione
amministrativa, è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono
puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi Speciali in materia (art. 76 D.P.R. 445/2000).
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96 che i
dati personali raccolti saranno trattati anche con sistemi informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
FIRMA
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