Silvana Federici

INCONTRO MULTIDISCIPLINARE DI NUTRIZIONE
CLINICA NELLE DISABILITA’ INFANTILI
La gastrostomia posizionata
chirurgicamente e interventi
chirurgici correlati
Silvana Federici
U.O. Chirurgia Pediatrica
Rimini
Reggio Emilia 23-24 gennaio 2009
Problemi nutrizionali sono presenti nel 90% dei bambini
con paralisi cerebrale in epoca prescolare
Disturbo della fase orale,
faringea ed esofagea della
deglutizione
Inalazione di
alimenti durante e
dopo il pasto
Malnutrizione
RGE
Deficit nutrizionali,anemia,
maggiore suscettibilità ad
infezioni
POLMONITE = 1° causa di morte
NASPGHAN committee on nutrition: Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North
American Society for Pediatric Gstroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN 43:123-135,2006
FLUSSO DIAGNOSTICO
UU OO NPI, PEDIATRIA, CHIRURGIA PEDIATRICA, ORL
•Osservazione di un pasto
•Valutazione curve di crescita e parametri antropometrici (plica tricipitale)
•VIDEOFLUOROSCOPIA DELLA DEGLUTIZIONE + FARINGO-LARINGOSCOPIA
•RX TUBO DIGERENTE
•IMPEDENZO-PH-METRIA MULTICANALE
•GASTROSCOPIA
VIDEOFLUOROSCOPIA DELLA DEGLUTIZIONE
+ FARINGO-LARINGOSCOPIA
•Studio della fase orale e faringea della deglutizione (proiezione laterale)
•Valutazione di laringe e corde vocali
•Visualizzazione diretta di RGE “alti” e correlazione con inalazioni
•Indicazioni:
crisi di tosse o soffocamento durante l’alimentazione
infezioni respiratorie ricorrenti
scialorrea profusa
storia reflussi faringo-nasali
ESAME CARDINE PER INDICAZIONE
ALLA GASTROSTOMIA
IMPEDENZOMETRIA GASTRO-ESOFAGEA MULTICANALE
PARAMETRI VALUTATI
1. Tipo di reflussi
- acidi
- alcalini
- debolmente acidi
2.
Caratteristiche del reflusso
- liquido
- gas
- misto
3.
Numero e % di tempo degli episodi di reflusso
4. Estensione prossimale degli episodi di reflusso
5.
Tempo di esposizione del bolo
6.
Tempo di clearance
7. Correlazione con sintomi (spt respiratori)
Van Wijk MP, Benninga MA, Omari TI: Role of Multichannel Intraluminal Impedance Technique in Infant and Children. JPGN
48:2-12, 2008
MONITORAGGIO
IMPEDENZOMETRIA-PH VS PH-METRIA
pH metria
MII+pHmetria
RGE acido
Si
Si
RGE non-acido
No
Si
Risultato influenzato
dal tipo di dieta
Si
No
RGE gassoso
No
Si
1 o 2 livelli
6 livelli
Clearance acida
Si
Si
Clearance del bolo
No
Si
RGE postprandiale
No
Si
Estensione
prossimale
INDICAZIONI ALLA GASTROSTOMIA
Malnutrizione secondaria a importante disfunzione
della deglutizione o rifiuto del cibo
Inalazione ripetuta di alimenti durante il pasto
Eccessiva durata dei pasti (anche > 6 ore/die) per
mantenere un apporto calorico adeguato
Difficoltà nella somministrazione dei farmaci
NASPGHAN committee on nutrition: Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North
American Society for Pediatric Gstroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN 43:123-135,2006
Occorre ricordare che non sempre i genitori di
bambini con gravi deficit neurologici accettano di
buon grado un intervento chirurgico che, a loro modo
di vedere, renderà il loro bambino ancora più
“diverso” e che soprattutto potrebbe compromettere
una fase fondamentale del rapporto tra il bambino e
la sua mamma e cioè il momento dell’alimentazione
per le vie naturali. Sarà necessario pertanto, una volta
posta l’indicazione, spiegare chiaramente ai genitori
che l’alimentazione potrà tranquillamente proseguire
come sempre per os e che l’intervento chirurgico altro
non sarà se non una “protezione” contro la
malnutrizione e le crisi respiratorie.
COMPLICANZE GASTROSTOMIA (PEG)
PRECOCI:
TARDIVE:
•Sanguinamento
•Infezione e necrosi della cute
•Malposizione
•Granuloma peristomale
•Infezione del sito chirurgico
•Pseudotumor della mucosa
gastrica
•Peritonite
•Rimozione accidentale
precoce
•Fistola gastrocolica
•Ulcerazione della mucosa gastrica
e sanguinamento
•Fistola gastrocolica
•Filtrazione in peritoneo e
peritonite
•Neuralgia sottocostale
•Ritardo di chiusura dopo rimozione
del dispositivo
Catto-Smith AG, Jimenez S: Morbidity e mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy in children with neurological disability. J
Gastr Hepat 21:734-738, 2006
Ségal D et al: Late onset complication of percutaneous endoscopic gastrostomy in children. JPGN 33:495-500, 2001
PEG vs GASTROSTOMIA LAPAROSCOPICA
Outcome
LG (n =26)
PEG n=93)
Completion rate
26/26
(100%)
91/93
(98%)
Mean operative time (min)
54.4 ± 2.6
53.7 ± 3.2
No. of patients requiring >1 GA to achieve button
gastrostomy
0
72 (77.4%)
Procedure-specific complications
1 (3.8%)
9 (10.8%)
Nonspecific complications
1 (3.8%)
4 (4.3%)
Overall complications
2 (7.7%)
13 (14%)
Zamakhshary M et al: Laparoscopic vs percutaneous endoscopic gastrostomy tube insertion: a new pediatric gold standard?
J Ped Surg 40:859-862, 2005
GASTROSTOMIA LAPAROSCOPICA
1.
Localizzazione della sede prima della
creazione dello pneumoperitoneo
2.
Trocar da 5 mm con tecnica “open”
ombelicale
3.
Trocar da 5 mm in ipocondrio sinistro
in corrispondenza della sede
precedentemente scelta
4.
Individuazione della porzione di corpo
gastrico più idonea
5.
Fissaggio della parete gastrica alla
fascia muscolare con 4 punti cardinali
6.
Confezionamento della borsa di
tabacco
7.
Incisione della parete gastrica
8.
Misurazione dello spessore della parete
9.
Inserimento e fissaggio della sonda a
basso profilo più idonea.
Rothenberg SS et al: Primary laparoscopic placement of gastrostomy buttons for feeding tubes. A safer and simpler technique.
Surg Endosc 13:995-7, 1999
RISULTATI
•I pazienti neuropatici con deficit nutrizionali alimentati per via
gastrostomica mostrano un migliore accrescimento staturo-ponderale
rispetto a quelli alimentati per os
•Migliore efficacia nei pazienti in cui il posizionamento avviene nel
primo anno di vita
•Risultati discordanti sulla relazione tra PEG e RGE
•Tasso di complicanze precoci e tardive non trascurabile
•Elevata mortalità nel gruppo di pazienti sottoposti a gastrostomia
perché sono i pazienti con quadro neurologico più grave
7 gastrostomie
in pz
neuropatici
(2004-2008)
5 fundoplicatio
1 infezione sito chirurgico
3 decessi
2 polmoniti
1 volvolo su briglia
Sleigh G, Brocklehurst P: Gastrostomy feeding in cerebral palsy: a systematic review. Arch Dis Child 89(6):534-9,2004
NASPGHAN committee on nutrition: Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North
American Society for Pediatric Gstroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN 43:123-135,2006
GASTROSTOMIA E RGE
Argomento controverso per mancanza di studi randomizzati e
controllati
La posizione della gastrostomia è l’elemento fondamentale
Nei pazienti con gastrostomia erroneamente posizionata in antro
si osserva un peggioramento del reflusso dopo la procedura
Nei pazienti con gastrostomia correttamente posizionata il RGE
non peggiora, oppure migliora dopo la procedura chirurgica
Eventuale utilizzo di formule semielementari o elementari nei
pazienti con grave RGE
Sleigh G, Brocklehurst P: Gastrostomy feeding in cerebral palsy: a systematic review. Arch Dis Child 89(6):534-9,2004
Influence of percutneous endoscopic gastrostomy on gastroesophageal reflux: a prospective study in 68 children. JPGN
35:27-30, 2002
LA FUNDOPLICATIO E’ NECESSARIA ?!?
•19/25 neuropatici con RGE sintomatico sono migliorati dopo
gastrostomia
•Solo 2/25 pazienti hanno necessitato di una plastica
antireflusso per grave MRGE resistente al trattamento medico
Wilson GJP, Van der Zee DC, Bax NMA: Endoscopic gastrostomy placement in the child with gastroesophageal reflux: is
concomitant antireflux surgery indicated? J Ped Surg 41:1441-1445,2006
INDICAZIONI FUNDOPLICATIO
Grave MRGE con sintomi digestivi e/o
respiratori in corso di terapia medica,
nutrizionale e posturale massimale
+
Dimostrazione alla laringoscopia e alla
impedenzo-pHmetria di una correlazione fra
sintomi ed episodi di RGE
Sleigh G, Brocklehurst P: Gastrostomy feeding in cerebral palsy: a systematic review. Arch Dis Child 89(6):534-9,2004
IPEG guidelines for surgical treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease (GERD)
FUNDOPLICATIO
POSTERIORI
(Toupet)
FUNDOPLICATIO
FUNDOPLICATIO
ANTERIORI
360°
(Thal, Boix Ochoa)
(Nissen)
Elementi fondamentali per la riuscita dell’intervento:
- Allungamento della porzione addominale dell’esofago
- Chiusura dello jatus esofageo
- Ricreazione di un angolo di His acuto
IPEG guidelines for surgical treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease (GERD)
FUNDOPLICATO SEC. NISSEN
FUNDOPLICATO SEC. NISSEN
LINEE GUIDA IPEG SU FUNDOPLICATIO
•Incidenza di complicanze e recidive paragonabile con le diverse
tecniche
•Mancano studi randomizzati e controllati che abbiano dimostrato la
maggiore efficacia di una tecnica rispetto ad un’altra e della
chirurgia rispetto al trattamento medico
•Chirurgia “open” paragonabile alla laparoscopica in termini di
risultati
•Miglior risultato estetico e più precoce ripresa funzionale nei
pazienti trattati laparoscopicamente
IPEG guidelines for surgical treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease (GERD)
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Bambino neuropatico con
deficit della deglutizione
(faringo-laringoscopia
videofluoroscopia)
Non RGE
MRGE con correlazione tra
episodi di RGE e sintomi
digestivi e/o respiratori
(impedenzo-pHmetria)
LAP-GASTROSTOMY
(o PEG)
Trattamento medico
persistenza
sintomi
LAP-FUNDOPLICATIO
+ GASTROSTOMY
CONCLUSIONI
Gastrostomia e fundoplicatio sono procedure chirurgiche gravate
da un tasso di complicanze non trascurabili
Accurata selezione dei pazienti mediante osservazione clinica ed
esami strumentali
Gastrostomia indicata in tutti i pz con malnutrizione o inalazioni
ricorrenti secondarie ad anomalie della deglutizione (faringolaringoscopia + videofluoroscopia)
LAP-GASTROSTOMY verosimilmente più sicura della PEG
Fundoplicatio indicata nei pz con MRGE resistente a terapia
medica dopo dimostrazione della correlazione tra sintomi digestivi
o respiratori ed episodi di RGE (impedenzo-pH metria)
Sleigh G, Brocklehurst P: Gastrostomy feeding in cerebral palsy: a systematic review. Arch Dis Child 89(6):534-9,2004
NASPGHAN committee on nutrition: Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North
American Society for Pediatric Gstroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN 43:123-135,2006
Grazie per l’attenzione