ARTISKATE_Dichiarazione di esonero.rpt

ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA
Codice Fiscale 93213790236-Partita IVA 03896410234 - Iscrizione CONI n. 112967 - iscrizione FIHP n. 3519
DICHIARAZIONE ED ESONERO DI RESPONSABILITA' PER PROVA DI PATTINAGGIO ARTISTICO A ROTELLE
RICHIEDENTE
Cognome
Nome
Nato/a il
a
Residente a
C.F.
Pr.
Via
Cap
Tel. fisso
Cellulare
E-mail
Professione
DESIDERA
MINORE
che il/la proprio/a figlio/a Cognome
Nato/a il
Nome
a
C.F.
Residente a
Pr.
Cellulare
E-mail
Via
Cap
ADERISCA ALLA PROVA PRATICA GRATUITA DI PATTINAGGIO ARTISTICO A ROTELLE PROPOSTA DALLA ARTISKATE A.S.D.
DICHIARA
di assumersi qualsiasi responsabilità per il/la proprio/a figlio/a, sollevando la società da ogni responsabilità per danni
provocati al/alla proprio/a figlio/a o inflitti da quest’ultimo a terzi a persone o cose durante la prova, per negligenza o
imperizia del minore durante lo svolgimento delle prove che verranno effettuate esclusivamente in presenza dell’
istruttore messo a disposizione dalla società;
che il/la figlio/a gode di buone condizioni fisiche e di salute e non presenta controidicazioni alla pratica sportiva;
di voler far effettuare al/la figlio/a la prova con: pattini propri - pattini messi a disposizione dall’organizzazione;
di aver personalmente constatato le condizioni della pista su cui si svolgerà la prova e di impegnarsi far osservare
scrupolosamente al/la figlio/a le indicazioni che verranno date dall’istruttore;
di attenersi alle disposizioni del personale di servizio;
di aver ricevuto l'informativa rilasciata ai sensi dell'art. 13 D.Lgs.196/03;
di dare il consenso al trattamento dei dati personali propri e del/la proprio/a figlio/a, da svolgersi in conformità a quanto
indicato nella suddetta informativa e nel rispetto delle disposizioni del d.lgs. 196/03;
di dare il consenso al trattamento dei dati sensibili propri e del/la proprio/a figlio/a ed alla loro comunicazione a terzi nei
limiti e con le modalità di cui alla suddetta informativa e successive modifiche da svolgersi nel rispetto delle disposizioni
del D.Lgs. 196/03 e successive modifiche;
di acconsentire, nel rispetto dell’art. 130 del D.Lgs. n. 196/2003, a ricevere comunicazioni in forma manuale, elettronica
o altro tipo, relative alle attività, iniziative, informazioni ed adempimenti da parte dell’associazione;
di autorizzare le riprese e le pubblicazioni di immagini personali e del/la proprio/a figlio/a effettuate in occasione della
prova. Di essere informato del fatto che le riprese e le immagini potranno essere in tutto o in parte rese disponibili sui siti
internet dell’associazione e/o fornite ad organi di stampa, riviste, quotidiani, televisioni, altri siti internet per articoli o
servizi circa l’attività sportiva effettuata e/o a scopo divulgativo o didattico. La posa e l’utilizzo delle immagini sono
sempre da considerarsi effettuate in forma gratuita;
di manlevare e mantenere indenne Artiskate A.S.D. da ogni e qualsiasi conseguenza pregiudizievole che alla stessa
dovesse derivare in conseguenza della diffusione dei contenuti e delle immagini;
Cognome
Nato/a il
Nome
a
Professione
è a conoscenza ed acconsente alla prova di pattinaggio artistico del minore effettuata con Artiskate A.S.D.
Data
FIRMA
in caso di minori del genitore o di chi ne esercita la potestà parentale
Mod. 003 del 09/09/2010 Rev. 1
il genitore richiedente dichiara inoltre sotto la propria responsabilità che l'altro genitore: