!Alla%cortese%att.ne%del%Dirigente%Scolastico% DELEGHE% Io

!Alla%cortese%att.ne%del%Dirigente%Scolastico%
DATI%DELL’ALUNNO%(da%consegnare%in%duplice%copia%alla%maestra%prima%dell’inizio%del%corso%ed%all’istruttore%sportivo)%
Cognome%e%Nome…………………………………….…………………………………………………………….……………………………………..%
Scuola%………………………………………………………….……………………………………….…….Classe………………%
RECAPITO%TELEFONICO%GENITORI%
Casa……………………………………………………………………%
Padre%(nome)……………………………………………..………%%%%%
Tel.lavoro……………………………………..%
Cellulare……………….……………………..%
Madre(nome)…………………………………………….………%%%%%
Tel.lavoro……………………………………..%
Cellulare……………….……………………..%
DELEGHE%
Io%sottoscritto/a……………………….…………..………………….genitore%di………….………………………….……%
delego%l’istruttore%della%S.S.D.%Pro%Victoria%Pallavolo%S.r.L%%a%prendere%in%consegna%il/la%
proprio/a%figlio/a%alle%ore%16.30,%al%termine%delle%lezioni,%per%il%corso%di%Minivolley%o%
avviamento%ai%giochi%con%palla%nella%giornata%di……………………………………..………………..%%
Al%termine%delle%lezioni%il%minore%verrà%prelevato%dal%genitore%o%da%persona%maggiorenne%
espressamente%delegata%dalla%sottostante%dichiarazione%allegandone%fotocopia%del%
documento%d’identità.%
Io%sottoscritto/a………………………………………………..........genitore%di…………..………………….…………%
delego%le%seguenti%persone%maggiorenni%al%ritiro%di%mio%figlio/a%dalla%palestra%alle%ore%17.30%
al%termine%delle%lezioni%del%corso:%
Cognome%Nome%
%
%
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Telefono%
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%
%
%
%
La%mancata%consegna%del%presente%modulo%impedisce%alla%maestra%la%consegna%dell’alunno%all’istruttore%sportivo%
rendendo%necessaria%la%presenza%di%un%adulto%alle%16.30%all’uscita%da%scuola!!!%
NB:comunicare%tempestivamente%all’istruttore%ogni%caso%di%variazione%dei%nominativi%di%cui%
sopra%consegnando%copia%del%documento%d’identità%delle%nuove%persone%delegate.%
Firma%del%genitore%o%di%chi%ne%fa%le%veci%
Data…………………………………..%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%……..………………………………….%