Caso 1 sess. 1 Antonio, 50 anni, fumatore, si

Caso 1 sess. 1
Antonio, 50 anni, fumatore, si presenta al medico di famiglia dopo un episodio influenzale perché la tosse
persiste da 3 settimane “negli ultimi giorni anche con un po’ di catarro giallino”. Non ha febbre.
In cartella il medico non ha mai registrato eventi patologici di particolare interesse. Ad una anamnesi più
approfondita emerge che in realtà da vari anni al risveglio c’è un po’ di tosse con catarro, reperto del resto
“normale” in un fumatore.
All’esame obiettivo, il MV è diffusamente un po’ attenuato ma senza rumori patologici aggiunti o reperti
plessici di particolare rilievo. Il medico prescrive un antibiotico (“così stiamo tranquilli..:”) ed un sedativo della
tosse e consiglia al paziente di farsi rivedere solamente se la sintomatologia persistesse.
Domanda 1
Concordate con questa decisione?
1. Sì, non è “normale” una tosse persistente in un 50enne sano dopo un’influenza (si tratta quasi
sicuramente di una sovrapposizione batterica)
2. Sì, il paziente è un soggetto con fattori di rischio per BPCO, ma non presenta dispnea per cui basta
un intervento mirato al problema contingente (bronchite acuta in s. influenzale) + intervento mirato al
tabagismo
3. No, non avrei dato l’antibiotico stante la normalità dell’esame obiettivo ed avrei poi eventualmente
ricontrollato il paziente dopo un ciclo di aerosolterapia (mucolitici e corticosteroidi)
4. NO, avrei trattato la tosse con un ciclo di terapia aerosolica ma avrei focalizzato il mio intervento sul
problema di fondo (probabile BPCO con riacutizzazione)
Televoto
Far comparire poi la domanda 2
Domanda 2
Al posto del curante, voi avreste richiesto
1. Rx torace
2. Spirometria
3. Rx torace + spirometria
4. Esame batteriologico e colturale dell’escreato e poi prescritto l’antibiotico
5. Nessun approfondimento laboratoristico/strumentale, ma vi sareste limitati ad un intervento di
counselling sul problema fumo
CASO 2
Maria, 50 anni, 164 cm, 79 kg, fumatrice di 7-8 sigarette al giorno per 10 anni (ha poi smesso 20 anni fa).
Si reca dal medico riferendo che da un paio di mesi compare “affanno” dopo aver salito la solita rampa di
scale che porta alla sua abitazione.
In cartella: diabete di 2° tipo ed ipertensione lie ve.
All’esame obiettivo: pz in soprappeso (BMI 29), fc 90/m’, PA 160/95, obiettività toracica: escursioni della
gabbia toracica ridotte, suono plessico normofonetico, MV diffusamente attenuato, con alcuni rantolini alle
basi.
Domanda 1
In questa paziente, secondo il vostro parere e sulla base di questi dati:
1. l’origine è più probabilmente cardiovascolare, quindi è prioritario indagare in questo senso
2. l’origine è più probabilmente respiratoria, quindi è prioritaria una spirometria
3. l’origine può essere sia cardiovascolare sia respiratoria, per cui vanno richiesti 1+2
4. l’origine è più probabilmente respiratoria, per cui è prioritaria una spirometria, con i test CV in
seconda istanza se fosse negativa
CASO 3
Giovanni, 62 anni, non ha mai fumato ma dall’età di 20 anni sa si essere affetto da asma bronchiale.
30 anni fa gli venne eseguita una spirometria (mai più ripetuta in seguito) che confermò la diagnosi di asma,
attualmente di grado moderato (sintomi giornalieri ma con cui ritiene di convivere bene) con trattamento in
teoria regolare a base di beta2stimolante+steroide inalatorio (salmeterolo-fluticasone 50/250 bid), ma che
ammette di avere spesso trascurato abusando (“da una vita”) di salbutamolo al bisogno (“quello si che
funziona subito”). Si reca dal medico riferendo di un peggioramento della difficoltà respiratoria specie sotto
sforzo progressivamente ingravescente da alcuni mesi
Domanda 1
Quale a vostro parere l’ipotesi diagnostica meno ovvia ma più probabile?
1. Aggravamento dell’asma
2. Abitudine alla terapia broncodilatatrice e corticosteroide sottodosato
3. Insorgenza di BPCO
Televoto
Poi comparsa della 2a domanda per il televoto
Domanda 2
Quale tra i seguenti provvedimento assume valore prioritario?
1. Chiedere Rx torace
2. Chiedere spirometria con test di broncodilatazione
3. Inviare in consulenza specialistica
4. Aumentare la terapia e fare poi accertamenti in caso di risposta insoddisfacente
CASO 5
Carla, 28 anni si reca dal medico perché lamenta da tempo tosse con una modesta espettorazione. Fuma
raramente qualche sigaretta. In anamnesi familiare, padre con cardiopatia ischemica, madre asmatica,
nonna diabetica tipo 2.
Precisa al medico che per lei il problema è fastidioso soprattutto dal punto di vista sociale, non avendo altri
disturbi e neppure difficoltà respiratorie (solo l’inverno scorso, in montagna, ha avuto un affanno pesante a
sciare, ma tirava un’aria fredda incredibile).
Domanda 1
Per Carla, soggetto giovane con un modesto fattore di rischio, ma con un sintomo “sospetto”, porreste
l’ipotesi diagnostica di ostruzione bronchiale?
1. Si
2. No
Televoto
Domanda 2
Quale provvedimento prendereste?
1. Rx torace
2. Spirometria
3. Rx torace + spirometria
4. Coltura espettorato e trattamento antibiotico mirato, senza altri step diagnostici
5. Consulenza pneumologica
Televoto
Caso 1%5. Step 2
In effetti il 10% dei soggetti tra 20 e 40 anni presenta tosse e catarro cronici e di essi il 3,6% presenta
un’ostruzione bronchiale. Però la spirometria semplice di Carla è risultata normale.
Domanda 3
Potete escludere definitivamente la presenta di una patologia cronica ostruttiva ?
1. si
2. no, è necessario un test di broncodilatazione
3. no, è opportuno un test di stimolazione bronchiale con metacolina
4. no, è necessaria una spirometria globale
Caso 6 sess. 1
Giulio, anni 63, lavora in un cementificio da 30 anni, per molto tempo ha respirato polveri ma adesso ci sono
dei buoni sistemi di aspirazione. Si reca dal medico chiedendo aiuto per la tosse ed il catarro che sono ormai
presenti da diversi anni. Gli riferisce che dalle spirometrie effettuate più volte nell’ambito della medicina del
lavoro non è mai emerso nulla di importante.
Fuma 5 sigarette al di dall’età di 19 anni, ma ha trascorso anche periodi di anni senza toccare una sigaretta.
Il medico curante, sulla base di questo dato, diagnostica una bronchite cronica, ma tranquillizza il paziente
escludendo la presenza di una BPCO (sulla base del dato spirometrico riferito); prescrive fluidificanti e cicli
di aerosolterapia con corticosteroidi ed anticolinergici short-acting
Domanda 1
Voi cosa consigliereste a Giulio oltre ai dovuti provvedimenti di prevenzione secondaria (counselling antifumo e comportamenti mirati a ridurre la esposizione in ambiente lavorativo)?
1. Effettuare più approfondite prove respiratorie
2. Ripetere a intervalli regolari (circa ogni 12 mesi) spirometrie semplici in ambito
pneumologico
3. Consigliare l’uso regolare di un peak flow meter e registrare i dati per riferirli al curante
Televoto
CASO 7
Un paziente di 58 anni si reca dal medico per chiedere consigli in vista di un viaggio in paesi tropicali. Sta
bene ed in cartella non sono registrate patologie degne di nota. Unico elemento di rilievo è la storia di forte
fumatore 30 sigarette /die da 40 anni (60 pack-years).
Su domanda del medico, precisa che non lamenta tosse né catarro né difficoltà respiratorie. Giocava a
tennis saltuariamente, ma ora ha smesso perché aveva meno resistenza che in passato ed è un po’
dimagrito. “Cosa vuole dottore, sarà l’età…”. In assenza di sintomatologia patognomonica, il medico si sente
di escludere una patologia cronica ostruttiva ma, considerando la forte esposizione al fumo, richiede una Rx
torace.
Domanda 1
Concordi con l’atteggiamento del medico?
1. Si
2. No
Televoto
Far comparire altra domanda
Domanda 2
Ti sentiresti altrettanto tranquillo di escludere una patologia respiratoria ostruttiva?
3. Si, in assenza di sintomatologia patognomonica non può esservi ostruzione
4. No, è presente un fattore di rischio importante ed una BPCO è compatibile con l’assenza di sintomi
riferiti
Televoto
Far comparire altra domanda
Domanda 3
Al suo posto avresti richiesto inizialmente un accertamento diverso?
1. Rx torace
2. Spirometria
3. esami completi di laboratorio
Televoto
CASO 8 sess. 1
Mirco, 30 anni, non fumatore, è stato esposto per 10 anni a fumo passivo sul luogo di lavoro.
Si reca dal medico chiedendo aiuto perché la tosse ed il catarro presenti da alcuni anni persistono e lo
disturbano parecchio. Non lamenta dispnea, ma è un tipo sedentario. Ha già eseguito anche di recente Rx
del torace, sempre nella norma.
Anche l’attuale obiettività polmonare non è significativa.
Considerando la lunga esposizione al fumo passivo, il medico richiede una spirometria che evidenzia:
FEV1/FEVC < 70 % e FEV1 65 % senza risposta al broncodilatatore
Domanda 1
Qual è il significato di questo dato?
1. il reperto evidenzia una chiara ostruzione, ma di grado lieve-moderato e compatibile con
l’esposizione al fumo passivo
2. il grado di ostruzione in assoluto lieve-moderato, è piuttosto importante rispetto all’età ed al livello di
rischio
3. il dato funzionale è inattendibile e va ripetuto
4. la presenza di ostruzione lieve-moderata ha scarso significato in presenta di una Rx torace nella
norma
Caso 1/8. Step 2
Al medico, ragionando sull’insorgenza precoce della ostruzione bronchiale, viene in mente anche l’ipotesi di
un deficit di α1-antitripsina.
Domanda 2
Questa ipotesi è compatibile con il quadro spirometrico di Mirco ?
1. Si
2. No
Domanda 3
Se il deficit di α1-antitripsina venisse escluso quale altra ipotesi diagnostica potreste prendere in
considerazione
1 asma bronchiale
2 bronchiectasie
3 malattia neuromuscolare
4 sarcoidosi bronchiale