dichiarazione di accettazione e di indipendenza dell`arbitro - Geo-Cam

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE E DI INDIPENDENZA DELL’ARBITRO
ai sensi del Regolamento di Arbitrato della Camera Arbitrale Nazionale e presso le Sezioni
Distaccate di GEO-C.A.M. artt. 26 e 27
Il/La sottoscritto/a
____________________________________, nato a _______________ , il _______________ ,
cod. fisc.: _________________________________________________ , e residente in
______________________via/piazza___________________________ ,
nominato/a ai sensi
dell’art. 22 del Regolamento di Arbitrato della Camera Arbitrale Nazionale e presso le Sezioni
Distaccate di GEO-C.A.M.
ACCETTA
di svolgere l’incarico di arbitro nel procedimento n. _______________ istruito presso la sezione
distaccata di ______________________________/ presso la sede centrale della
Camera
Arbitrale
Nazionale
GEO-C.A.M.,
tra
le
parti
______________________________________________________, avente ad oggetto la
controversia relativa a ____________________________________
E DICHIARA
• di essere e voler rimanere indipendente ed imparziale nella controversia in oggetto;
• che, a sua conoscenza, non c’è alcun fatto, circostanza o rapporto che possa incidere sulla
sua indipendenza e imparzialità.
Data____________________
Firma _______________________________