Dichiarazione di indipendenza - Camera di Commercio di Brescia

DICHIARAZIONE DI INDIPENDENZA
OGGETTO: ARBITRATO ____________________________________
Io sottoscritto _____________________________________________
in relazione alla nomina ad Arbitro nella procedura arbitrale in oggetto,
comunicata da codesto Servizio di Arbitrato della Camera di Commercio di
Brescia, dichiaro di
 NON ACCETTARE la nomina quale arbitro nel procedimento.
 ACCETTARE la nomina quale arbitro nel procedimento, amministrato
secondo il Regolamento Arbitrale, il Codice Deontologico ed il Tariffario
della Camera di Commercio di Brescia, dei quali ho preso visione e che
mi impegno a rispettare.
 DICHIARO di essere e voler rimanere indipendente ed imparziale nella
controversia in oggetto.
 DICHIARO, ai sensi dell'art. 23 del Regolamento Arbitrale, che:
- non sussistono fatti, circostanze o rapporti che possono incidere
sulla mia indipendenza, neutralità ed imparzialità;
- non sussistono da parte mia interessi personali od economici, diretti
od indiretti, relativi all'oggetto della controversia;
- non ho pregiudizi o riserve nei confronti della materia del contendere.
ovvero
 DICHIARO di essere e voler rimanere indipendente ed imparziale nella
controversia in oggetto, nonostante l'esistenza di fatti che potrebbero
rilevare ai sensi del Regolamento Arbitrale, che provvedo a comunicare
specificandone la natura, il periodo e la durata:
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Luogo, data e sottoscrizione dell'arbitro
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