Il form pdf da compilare

ISTRUZIONI PER L’USO
Si prega di compilare in ogni sua parte il presente modulo e di inviarlo per
posta elettronica cliccando sul bottone che si trova in fondo. Per pagamento
con assegno o contanti, scaricare la scheda, stamparla, compilarla ed inviarla unitamente ad assegno o contanti via posta alla segreteria SIOMI:
FIMO srl, Via Kyoto, 51 - 50126 Firenze
PRIMA ISCRIZIONE
Scheda di:
NOME
RINNOVO
COGNOME
INDIRIZZO
CITTÀ
CAP E
PROVINCIA
CELLULARE
E-MAIL
CODICE FISCALE
PARTITA IVA
ORDINE PROFESS.
DI APPARTENENZA
PROVINCIA E
NUM. ISCRIZIONE
SPECIALIZZAZIONE
ATTIVITÀ PRINCIPALE
LIBERA PROFESSIONE
CONVENZIONATO SSN COME:
Con la compilazione del presente modulo si richiede l’iscrizione alla SIOMI per l’anno in corso; a tale scopo si allega
al presente form un curriculum professionale (solo per la prima iscrizione) e si versa la somma di euro 50,00 (euro
40,00 nel caso di iscrizione/rinnovo di farmacisti) a corredo della domanda che, in caso di accettazione, sarà valida
fino al 31 dicembre dell’anno corrente. In caso di mancata accettazione la somma versata verrà restituita, infruttifera
di interessi, a cura e a spese del richiedente. Per semplificare le usuali procedure di verifica amministrativa, si comunica di avere compilato la scheda di registrazione sul sito SIOMI e che il versamento è stato effettuato secondo
la seguente modalità (si prega di indicare la modalità prescelta):
CARTA DI CREDITO
BONIFICO BANCARIO
Accedere a questo link (non è necessario inviare la ricevuta)
Intestato a SIOMI, Banco Popolare, Agenzia 6 di Firenze
IBAN: IT09T 05034 02806 000000170173
Legge 196/03 - Tutela della Privacy - Titolare del trattamento è la SIOMI. E’ possibile
in ogni momento, da parte del sottoscrittore del presente documento, esercitare i diritti di
cui all’art. 13 (accesso, correzione, cancellazione, opposizione al trattamento, etc.) rivolgendosi direttamente alla Segreteria.
Ho letto e accetto le condizioni.
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