docscheda di iscrizione malattia di behcet e spondiloartriti
download 
Reclamo Transcript
scheda di iscrizione malattia di behcet e spondiloartriti
SCHEDA DI ISCRIZIONE MALATTIA DI BEHCET E SPONDILOARTRITI POTENZA, 31 OTTOBRE 2015 SALA RIUNIONI U.O. REUMATOLOGIA OSPEDALE “SAN CARLO“ ATTENZIONE: La scheda deve essere compilata in tutti i campi. Le schede non debitamente compilate non verranno prese in considerazione. Spedire entro il 23 ottobre 2015. Modulo d’iscrizione da inviare alla Segreteria Organizzativa e Provider Allmeetings srl, via Passarelli 137/bis 75100 Matera Tel e fax . 0835.256592, [email protected] - www.allmeetingsmatera.it Nome________________________________________________________________________________ Cognome_____________________________________________________________________________ Luogo e data di nascita__________________________________________________________________ Indirizzo ______________________________________________________________________________ Città/CAP/Provincia_____________________________________________________________________ Codice Fiscale (Scrivere in stampatello, pena esclusione ECM)______________________________________ Tel/Cell.______________________________________________________________________________ Professione*__________________________________________________________________________ Disciplina/Specialità**__________________________________________________________________ e-mail________________________________________________________________________________ Numero iscrizione all’Ordine_____________________________________________________________ Firma***_____________________________________________________________________________ * Professione, ad esempio: Medico Chirurgo –** Disciplina/Specialità: Reumatologia,Medicina Interna. ***Autorizzazione al trattamento di dati personali comuni. In piena conoscenza dell’articolo 13 D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196 sul trattamento dei dati personali autorizza l’agenzia Allmeetings srl, titolare del trattamento, sino a revoca da parte mia, al trattamento ed alla comunicazione dei dati nei limiti della predetta legge. .
