Mod Iscrizione Tavola rotonda Parola di bambino 21.11.14

ARIELE PSICOTERAPIA
Associazione Italiana di psicoterapia psicoanalitica individuale, gruppale e istituzionale di matrice psico-socio-analitica
Via Collebeato, 26 Brescia
Tel. 030 307276
email: [email protected]
MODULO DI ISCRIZIONE
COGNOME ______________________________________________________________________________________
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Città
_______________________________C.A.P.____________________________________________________
Professione _____________________________________________________________________________________
Cell. _________________Mail ______________________________________________________________________
chiede l'iscrizione alla TAVOLA ROTONDA
PAROLA DI BAMBINO
21 Novembre 2014
ore 9.00/13.30
Tribunale per i minorenni
Via Vittorio Emanuele II 96
Brescia
Inviare l’iscrizione alla email: [email protected]
Data
Firma