Lezione 12 - LA NEUROPATIA DIABETICA

Lezione 12 - LA NEUROPATIA DIABETICA
Dia 1
Viene considerata fra le complicanze microvascolari in quanto l’alterazione fisiopatologica che è
alla base viene provocata dal deficit di irrorazione dei capillari nutritivi dei nervi (vasa nervorum),
nei quali è stato documentato un ispessimento della membrana basale. Questo deficit nutritivo
conduce a progressiva demielinizzazione delle fibre e a degenerazione assonale.
La neuropatia non è quasi mai presente nei pazienti in buon controllo glicemico. Viceversa
compare e progredisce nella forma conclamata, dopo anni di diabete non compensato.
Viene colpito sia il sistema nervoso somatico (neuropatia diabetica somato-sensoriale) che
quello neurovegetativo (neuropatia diabetica viscerale detta anche vegetativa o autonomica – dal
sistema nervoso autonomo).
Per quanto riguarda la frequenza, non è possibile ottenere stime precise come per la
retinopatia e la nefropatia, in quanto i test diagnostici sono lunghi e laboriosi e presentano anche
una notevole componente soggettiva. Studi eseguiti su piccoli campioni forniscono risultati molto
variabili in relazione alla metodica utilizzata.
Dia 2
Nella neuropatia diabetica somato-sensoriale sono presenti disturbi sensitivi e disturbi motori. I
disturbi sensitivi prevalgono quasi sempre su quelli motori. Essi sono caratterizzati da deficit della
sensibilità (ipoestesie, o addirittura anestesie prevalentemente localizzate agli arti inferiori), o, al
contrario, forme di ipersensibilità (parestesie, iperestesie, formicolii, bruciori, punture di spillo ecc.
anch’esse prevalentemente agli arti inferiori). Caratteristico il senso di freddo ai piedi che porta il
paziente a utilizzare fonti di calore anche eccessive che, per mancanza della sensibilità, possono
inavvertitamente portare anche a ustioni. Tipica è l’ustione dei piedi tenuti troppo vicini al
caminetto per la falsa sensazione di freddo, con l’incapacità di sentire il calore eccessivo che
lentamente provoca l’ustione. La neuropatia sensoriale è rilevabile con l’esame neurologico atto ad
esplorare le sensibilità tattili, termiche e dolorifiche.
I disturbi motori sono caratterizzati da riduzione della forza muscolare, soprattutto ai
muscoli degli arti inferiori, con presenza di diversi gradi di atrofia muscolare. I riflessi osteotendinei sono ridotti o assenti. Sono inoltre presenti disturbi della sensibilità propriocettiva, che si
esplora con il diapason applicato su un piano osseo (sensibilità vibratoria o pallestesica rilevata al
malleolo esterno, interno o all’alluce).
Dia 3
La diagnosi di neuropatia diabetica è molto frequentemente posta quando un paziente diabetico
presenta disturbi di tipo motorio-sensitivo, particolarmente frequenti agli arti inferiori. In realtà, la
grande frequenza di questo tipo di disturbi in soggetti non diabetici, soprattutto in individui non più
giovani, consiglia di considerare la responsabilità del diabete solo se non vi è un buon compenso
(valori di glicoemoglobina per anni superiori al 7%), ed è da evitare l’etichetta di neuropatia
diabetica ad un paziente con disturbi di tipo neuropatico, con un diabete molto modesto o in buon
controllo per anni, soltanto perché è contemporaneamente presente un diabete.
Dia 4
La diagnosi si basa, oltre che sui rilievi clinici, anche sulla misura della velocità di conduzione sia
motoria che sensitiva, documentata tramite elettromiografia (EMG), che viene eseguita di solito in
ambiente neurologico. Anche questo esame, certamente di grande aiuto quando si è incerti sulla
diagnosi clinica, non può dire nulla sulla eziopatogenesi diabetica, in quanto può solo rilevare la
diminuzione della velocità di conduzione sia sui nervi sensitivi che su quelli motori.
Dia 5
La patologia del piede diabetico riconosce frequentemente l’associazione di 2 componenti diverse:
una microvascolare, cioè neuropatica, ed una macro-vasculare, per interessamento aterosclerotico
delle grosse arterie del piede, con diversa prevalenza fra le due componenti. Però così come può
esistere una patologia del piede diabetico esclusivamente neuropatica, può anche esistere una
patologia esclusivamente arteriosclerotica. La semplice palpazione delle arterie pedidie e delle
tibiali posteriori, oltre che delle poplitee e delle femorali, rappresenta una semplice ma preziosa
manovra semeiologica perchè può evidenziare iposfigmie o asfigmie. L’indagine ultrasonografica
con Doppler ci permette infine di affinare la diagnosi.
Dia 6
La forma neuropatica è caratterizzata dai disturbi sensoriali dei quali si è già parlato, che possono
giungere, nelle forme più gravi al “mal perforante plantare”, caratterizzato da un’ulcera a margini
netti, circondata da tessuto calloso. In questa figura è mostrato questo tipo di ulcera sanguinante,
della quale sono ben visibili i margini ben delimitati, in un soggetto che presentava un albero
vascolare completamente indenne. Ciò fa comprendere l’importanza dell’innervazione sul trofismo
di tessuti normalmente irrorati.
Dia 7
Le ulcere possono facilmente infettarsi come nei 2 casi rappresentati da queste immagini che
evidenziano a sinistra un’ulcera tumefatta, localizzata sul margine laterale del piede e a destra
un’ulcera della pianta, anch’essa infetta.
Dia 8
Ma anche se la neuropatia non giunge sempre all’ulcerazione della cute, la anestesia che essa induce
può provocare progressivamente danni alla conformazione del piede, che, per muoversi
correttamente, necessita di continue informazioni sensoriali. La mancanza di queste informazioni
può incidere negativamente sul corretto movimento della deambulazione, con alterazione
progressiva dei sistema muscolo-scheletrico. La forma estrema del piede neuropatico è
rappresentata dal cosiddetto “piede di Charcot” o “piede a sacco di noci”, caratterizzato da una
grave deformazione della componente osteoarticolare dovuta alla completa anestesia. Essa produce
gravi disturbi della deambulazione e progressiva perdita dei normali rapporti fra le ossa del piede.
Nella figura è visibile la pianta del piede completamente piatta, con perdita completa dell’arco
plantare.
Dia 9
In questa immagine sono raffigurati una grave forma di piede di Charcot, in cui è importante notare
la notevolissima deformazione della struttura dei piedi, soprattutto a carico delle dita, e le sporgenze
ossee sul margine mediale di entrambe i piedi.
Dia 10
Questa è un’altra immagine di piede di Charcot, a sinistra vista dalla pianta e a destra vista dal
dorso. A sinistra si nota, oltre al sovvertimento della struttura del piede, con sporgenze ossee, questa
volta sul margine laterale, la presenza di 2 ulcere, una ampia e profonda a livello della testa del 1°
osso metatarsale, ed una più superficiale sotto la testa del 3° osso metacarpale. A destra, il piede
visto dal dorso mette bene in evidenza le gravi deformità a carico delle dita e la tumefazione di tutto
il piede.
Dia 11
Una immagine radiografica rende ancor meglio l’idea della deformazione ossea cui va incontro il
piede di Charcot, con grave perdita dei rapporti interossei, che rendono fortemente problematica la
deambulazione.
Dia 12
La maggior parte delle volte però la neuropatia si associa a vasculopatia periferica che è una
macroangiopatia, in quanto è dovuta a stenosi delle grosse arterie che irrorano l’arto inferiore ed il
piede. Spesso la componente neuropatica e vasculopatica sono così embricate fra loro, che è
frequentemente difficile stabilire quanto una delle due prevalga. In queste immagini è
schematizzato l’albero arterioso, visto dal dorso nell’immagine di sinistra, dalla pianta
dall’immagine centrale e dalla parte mediale nell’immagine di destra.
Dia 13
Questa immagine evidenzia una gangrena diabetica, nella cui genesi prevale in tutto o in gran parte
la componente macrovascolare. Le gangrene, se non adeguatamente trattate dall’equipe podologodiabetologo-ortopedico-chirurgo vascolare, possono portare all’amputazione del piede. Esse
necessitano di terapia multi-disciplinare: antibiotica, terapia che produca un perfetto controllo
glicemico e terapia dell’equipe interventistica, in grado di eliminare le componenti tissutali
necrotiche, e favorire la lenta guarigione.
Dia 14
Quando l’amputazione non è più evitabile, si tenta di demolire quanto meno possibile, ma
compatibilmente con un ottima possibilità di guarigione della parte rimanente. Qui viene
rappresentata in modo schematico una amputazione trans-metatarsale, con conservazione della
soletta plantare per la copertura della ferita mediante ribaltamento.
Dia 15
In questi ultimi anni si è sviluppata una tecnologia nel settore podologico, in grado di studiare in
dettaglio la deambulazione e le leggi che la governano. E’ possibile ottenere la rilevazione
dell’impronta plantare su carta podografica, che disegna perfettamente la distribuzione del carico
plantare, come è visibile nel quadro B e la costruzione di pedane computerizzate, visibile nel
quadro C, permette la rilevazione della distribuzione del carico plantare durante la deambulazione.
Questi rilievi sono poi trasformati in grafici, visibili nel quadro D, per una analisi più dettagliata e
per la costruzione di scarpe individualizzate.
Dia 16
Le scarpe vengono munite di plantari sagomati in modo da correggere le anomalie del carico
riscontrate con lo studio dei carichi plantari.
Dia 17
Le scarpe vengono inoltre costruite con una serie di accorgimenti che permettono di ottenere una
deambulazione con carichi ben distribuiti, in modo da evitare calli, punti di frizione ed altre
condizioni sfavorevoli.
Dia 18
La neuropatia vegetativa interessa il sistema nervoso vegetativo e la sintomatologia che emerge è
molto varia. I disturbi possono essere a carico di vari apparati:
apparato cardio-vascolare con presenza di ipotensione ortostatica; il grado di denervazione
cardiaca può essere adeguatamente studiato mediante la misurazione della variabilità della
frequenza cardiaca durante vari test da stimolo standardizzati, quali 5-6 profondi e ben ritmati atti
respiratori, un brusco cambiamento di posizione (ortostatismo/clinostatismo e viceversa), 2-3
vigorosi colpi di tosse e la prova di Valsalva;
apparato gastro-intestinale con disturbi della deglutizione, lentezza nello svuotamento
gastrico (gastroparesi) con facilità di episodi di nausea e vomito, alterazioni della motilità del colon
con diarrea o stipsi;
apparato cutaneo con eccessiva sudorazione al volto e alle spalle;
apparato urinario con disfunzioni vescicali fino alla paresi con ritenzione urinaria e, nel
sesso maschile, l’impotenza coeundi, caratterizzata da un deficit della funzione erettile, con
normale presenza della libido.
Dia 19
La disfunzione erettile è un fenomeno che progredisce fisiologicamente con l’età, ma nel diabetico
con cattivo controllo insorge precocemente. Questi dati provengono da uno studio epidemiologico
condotto in Italia dal Gruppo di Studio sulla neuropatia diabetica della società italiana di
diabetologia. Esso dimostra come la disfunzione erettile presenti una prevalenza del 36%, che
risulta triplicata rispetto alla prevalenza riscontrata nella popolazione generale, che è di circa il
13%. La stratificazione in classi di età fa chiaramente vedere come il fenomeno aumenta con il
progredire dell’età.