Delega posa contatore

Spettabile
Antenore Energia S.r.l.
Via della Provvidenza, 63
35030 Rubano (PD)
DELEGA ALLA SOCIETÀ ANTENORE ENERGIA SRL PER LA RICHIESTA
DI POSA DEL CONTATORE PRESSO LA SOCIETÀ DI DISTRIBUZIONE GAS METANO
__l__ sottoscritt ______________________________________________________________________________________
In qualità di legale rappresentante della ditta ____________________________________________________________
residente a ________________________________________________________ provincia __________________________
in via _____________________________________________________ n. _________________________________________
tel _____________________________________________ cell __________________________________________________
DELEGA
La Società Antenore Energia srl., nella persona del legale rappresentante o da persona dallo stesso delegata a
presentare in Suo nome e per conto la presente richiesta di posa del contatore presso l’indirizzo di
via/p.za ____________________________________________________ n. ________________________________________
comune ____________________________________________________ CAP ________ provincia _____________________
Il titolare del contratto
_____________________________________________
Documento______________________ n.__________
Rilasciato il _____________________ da __________
Dichiarazione integrativa in caso di richiesta firmata da persona diversa dal titolare del contratto.
Io sottoscritto ___________________________________ nella mia qualità di_____________________________________
mi assumo ogni responsabilità in merito alla presente richiesta che formulo e firmo in alternativa al titolare del contratto
perchè ______________________________________________________________________________________________
assolvendo la ditta __________________________________________ da ogni eventuale conseguente danno verso terzi.
Il Titolare richiedente
_____________________________________________
Documento______________________ n.__________
Rilasciato il _____________________ da __________
Allegato: fotocopia del documento d’identità
ANTENORE ENERGIA srl
sede legale e operativa:
via della Provvidenza, 63 - 35030 Rubano (PD)
tel 049 630466 - fax 049 635289
e-mail [email protected]
sito web www.antenore.it
p.i. e reg. impr. 04910210287
capitale sociale €120.000
iban IT75W0103062610000001971536