Scheda Filtro febbraio 2011

T ABELLA A: S CHEDA - F ILTRO ,
A CURA DELLA
D OTT . SSA R. C HIARAMONTI E F. B ELLINI (ASF)
A ZIENDA S ANITARIA DI F IRENZE
D IREZIONE S ANITARIA A ZIENDALE
SCHEDA INDICAZIONI ASSISTENZIALI PER PAZIENTI IN STATO VEGETATIVO(SV) /
STATO DI MINIMA COSCIENZA (SMC)
COGNOME:
DATA DI NASCITA:
INDIRIZZO:
MEDICO DI BASE:
PRESIDIO OSPEDALIERO:
NOME:
COMUNE:
PROVINCIA:
U.O.:
DIAGNOSI:
ETIOLOGIA:
Data del 1° ricovero:
Data di inizio del ricovero attuale:
Condizione clinica
Glasgow Coma Score 7-10
Glasgow Coma Score <7
Catetere Venoso Centrale
Instabilità cardiaca*
(angina/aritmie)
Instabilità pressoria*
(iper-ipo)
Svezzamento respiratorio
Ventilazione assistita
Supporto O2
Crisi asmatiche*
Tracheostomia
Aspirazioni oro-tracheali
>6
Episodi di ostruzione bronchiale
Linee vascolari periferiche
Altre stomie
(indicare quali)
Incontinenza uro/fecale
Nutrizione tramite PEG/SNG
Agitazione psicomotoria*
Diabete/terapia anticoalgulante
SI/NO
Infezioni ricorrenti*
Crisi epilettiche*
Fratture/anchilosi
Decubiti
* quando presenti con incidenza almeno bisettimanale e richiedono intervento medico/farmacologico e
monitoraggio
Firma del medico
CONSULENZA DEL RIANIMATORE
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Data_____
Firma____
CONSULENZA NEUROLOGICA
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Data_____
Firma____
ESAMI
1- NEUROFISIOLOGICI:
EEG (standard; Video-Polisonnograia, V-PSG)
Referto
Data_____
PESS AASS
Referto
Data_____
BAEPs
Referto
Data_____
PEV (flash, pattern)
Referto
Data_____
Potenziali Cognitivi (P300, MMN, Altro)
Data_____
Referto
ALTRO (specificare)
Data_____
2- NEURORADIOLOGICI (TC, RM, fRM, RM in diffusione, PET, altro)
Data_____
TC CEREBRALE:
RM CEREBRALE:
Altro:
SINTESI DIAGNOSTICA
‫ ٱ‬A livello di coscienza residuo anche se con sequele neurologiche gravi ovvero presenza di dubbio sulla
completa assenza dello stato di coscienza, in respiro spontaneo (anche se con tracheostomia) o in
ventilazione assistita.
‫ ٱ‬B stato vegetativo con probabilità di recupero dello stato di coscienza (es. forme post-traumatiche in
soggetti giovani).
‫ ٱ‬C assenza di ragionevole probabilità di recupero dello stato di coscienza (generalmente lo stato
vegetativo post-anossico dell'anziano).
‫ ٱ‬stabile dal punto di vista cardiologico e pressorio (mobilizzazione possibile)
‫ ٱ‬instabile dal punto di vista cardiologico e pressorio (mobilizzazione non possibile o solo parziale)
PERCORSO PROPOSTO
CONTROLLI PERIODICI PROGRAMMATI
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COLLOQUIO CON I FAMILIARI
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DATA_____
FIRMA MEDICO RTI ________________________
DATA_____
FIRMA NEUROLOGO________________________