scheda di iscrizione in pdf

SCHEDA ISCRIZIONE
Treviglio (Bergamo)
1-2 dicembre 2012
Cognome e nome _______________________________________________________________
Luogo e data nascita ____________________________________________________________
Tel. ________________________________ Cell. ____________________________________
Indirizzo_______________________________________________________________________
Città ________________________________ prov. ______________ CAP ________________
E-mail_________________________________________________________________________
Professione ____________________________________________________________________
Segnare con una X la scelta che si preferisce per il pernottamento
• Richiedo ospitalità presso i missionari Padri Bianchi (solo i primi 8 iscritti)
• Approfitto della convenzione con “Albergo Cavallino” di Treviglio per prenotare
o Camera singola (30,00 euro)
o Camera doppia (40,00 euro)
• Mi impegno a trovare una sistemazione presso altre strutture
Workshop organizzato in collaborazione con
_____________________________________________________________________________________ Segreteria organizzativa
Rivista AFRICA - Viale Merisio, 17 - 24047 Treviglio (BG) - tel. 0363.44726 - fax 0363.48198
Referente: Matteo Merletto - cell.: 334.2440655 - [email protected]
MODALITÀ D’ISCRIZIONE
La partecipazione è a numero chiuso, per un massimo di 30 iscritti. Il workshop si terrà con
almeno 15 iscritti. Data ultima di iscrizione: 10 novembre 2012.
Si accettano iscrizioni in base alla data di arrivo e tramite l’invio della scheda compilata in tutte
le sue parti:
• via fax al numero 0363.48198 unitamente a copia della ricevuta del pagamento della caparra
(50,00 euro)
• via mail all’indirizzo [email protected] unitamente a copia della ricevuta del
pagamento della caparra (50,00 euro)
QUOTA DI PARTECIPAZIONE:
200,00 euro (150,00 euro per gli studenti)
La quota prevede: partecipazione al Workshop, cena africana del sabato.
Non sono inclusi il pranzo del sabato e della domenica, né il pernottamento del sabato notte.
Una caparra di 50,00 euro deve essere versata entro il 10 novembre 2012.
Il saldo del pagamento sarà effettuato al momento della registrazione di sabato 1° dicembre.
In caso di annullamento del workshop, la caparra sarà interamente rimborsata.
In caso di rinuncia dell'interessato, la caparra non verrà restituita.
Tutti i partecipanti riceveranno un abbonamento annuale in omaggio alla rivista Africa.
MODALITÀ DI PAGAMENTO
Bonifico bancario:
IBAN: IT 73 H 08899 53642 000000172789
Cassa Rurale di Treviglio e Gera d'Adda
Conto intestato a "Amici dei Padri Bianchi - Onlus"
Causale: “Workshop Dialoghi sull’Africa”
Specificare Nome e Cognome del partecipante.
Conto Corrente Postale
CCP 9754036
Intestato a: Associazione "Amici dei Padri Bianchi - Onlus"
Causale: “Workshop Dialoghi sull’Africa”
Specificare Nome e Cognome del partecipante.
VARIAZIONI
La Segreteria si riserva il diritto di apportare al programma tutte le variazioni che si dovessero
rendere necessarie per ragioni organizzative o tecniche.
Letto ed approvato, autorizzo il trattamento dei miei dati personali, in conformità a quanto previsto dal
DLgs 30/06/2003 n. 196, per gli adempimenti connessi con la presente iscrizione.
Data____________________________ Firma __________________________________
_____________________________________________________________________________________ Segreteria organizzativa
Rivista AFRICA - Viale Merisio, 17 - 24047 Treviglio (BG) - tel. 0363.44726 - fax 0363.48198
Referente: Matteo Merletto - cell.: 334.2440655 - [email protected]