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INCONTRO MONTEMATICO SICCR PUGLIA & BASILICATA “LA PATOLOGIA ANALE DOLOROSA” BARI 24 MAGGIO 2013 SCHEDA DI ISCRIZIONE Compilare e spedire alla Segreteria Organizzativa: SELENE Srl – Via G. Medici 23 - 10143 TORINO Tel. 011/7499601- Fax 011/7499576 E-mail: [email protected] Nominativo: ___________________________________________________________________ C.F. ______________________________________________________________________ Via __________________________________________________________________________ Città _____________________________ CAP ______________________________________ Tel. ______________________ Cell. _______________________________________________ E-mail________________________________________________________________________ Disciplina ________________________________________________________________ L’ISCRIZIONE AL CONVEGNO E’ GRATUITA SELENE SRL garantisce la possibilità di rihchiedere in ogni momento la rettifica o la cancellazione dei dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo a SELENE SRL – Via Medici 23 – 10143 Torino (Legge 675/96)