Corso ortopedia - Centro Studi Synapsy

FRATTURE DEL GOMITO

le fratture del gomito includono le fratture dell’estremità distale
dell’omero e quelle dell’estremità prossimale di ulna e radio.

Le caratteristiche epidemiologiche e le problematiche cliniche sono
diverse ma le accomuniamo per le ripercussioni che possono avere
sulla funzionalità del gomito.

Questa articolazione infatti è soggetta a fenomeni di rigidità e quindi
vi è la necessità di una riabilitazione tempestiva.
ANATOMIA OMERO DISTALE
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Riconosciamo due colonne – una laterale e una mediale – che
supportano i rispettivi condili: ciascuna colonna consta di una
porzione articolare e di una extra-articolare (epicondilo).
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La superficie articolare del condilo laterale è emisferica e si articola
con il capitelo del radio.
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La superficie articolare del condilo mediale è la troclea omerale che
entra in rapporto con la grande incisura sigmoidea dell’ulna.
OMERO DISTALE
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le fratture dell’omero distale includono:
 Fratture sovracondiloidee
 Fratture transcondiloidee e intercondiloidee
 Fratture isolate dei condili (laterale e mediale)
 Fratture delle superfici articolari
 Fratture degli epicondili
FRATTURE SOVRACONDILOIDEE

Sono per definizione fratture extrarticolari che si osservano
soprattutto nei bambini tra i 5 e i 10 anni.
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Diventano rare dopo i 15 anni.
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Sembra siano dovute a fattori anatomici peculiari di questa fascia
d’età come:
 Lassità legamentosa
 Struttura ossea in rimodellamento
FRATTURE SOVRACONDILOIDEE
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la classificazione segue un criterio patogenetico e distingue:
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Fratture da estensione (95% dei casi): il meccanismo traumatico è
indiretto, per la caduta sulla mano a gomito esteso.

Fratture da flessione: il meccanismo traumatico è diretto, per urto
violento posteriore a gomito flesso.
FRATTURE SOVRACONDILOIDEE
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In base all’entità dello spostamento tra i frammenti le fratture di
estensione sono ulteriormente distinte in 3 tipi:
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Tipo I: composte
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Tipo II: scomposte con contatto corticale
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Tipo III: scomposte senza contatto.
FRATTURA SOVRAC. TIPO I
FRATTURA SOVRAC. TIPO II
FRATTURA SOVRAC. TIPO III
QUADRO CLINICO
• Il quadro clinico varia a seconda della gravità della lesione e si
caratterizza per l’atteggiamento antalgico, l’impotenza funzionale
in flesso-estensione e la deformità in caso di scomposizione.
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Le fratture sovracondiloidee di I tipo:

All’esame clinico si evidenzia la tumefazione causata dall’emartro,
l’ecchimosi la cui sede ci indica il luogo della frattura ed una lieve
limitazione funzionale.
QUADRO CLINICO
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Sono possibili i movimenti di flesso estensione passivi anche se
molto dolorosi. Un segno importante è un dolore vivo provocato dalla
palpazione a livello della linea che unisce i due eminenze laterali.
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Le fratture di II tipo:

Clinicamente sono constanti il dolore spontaneo e quello provocato
dalla palpazione, l’atteggiamento con avambraccio flesso intorno a i
130°, sostenuto dalla mano del lato sano, con spalla corrispondente
al gomito leso più bassa e testa inclinata verso il medesimo lato.
QUADRO CLINICO
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La tumefazione è molto più estesa rispetto alle fratture di tipo I e
coinvolge tutto il braccio e l’avambraccio, mascherando la
deformazione (detta a “S”).
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Si evidenzia un ecchimosi diffusa di colorito violaceo che occupa
tutta la regione antero-mediale del gomito. In questo contesto si può
osservare un’ecchimosi di colorito rosso vivo ad andamento
trasversale in corrispondenza della piega del gomito (segno di
Kirmisson). Essa è dovuta alla contusione degli strati profondi della
cute e del sottocutaneo da parte dell’estremità del frammento
omerale dislocato in avanti e ha valore patognomonico.
QUADRO CLINICO
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Nelle fratture di III tipo:
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La sintomatologia è simile a quella delle fratture di secondo tipo ma
con maggiore dolore e limitazione funzionale. E’ fondamentale la
diagnosi ed il trattamento precoce, al fine di evitare l’instaurarsi di
complicanze precoci, ma anche tardive
DIAGNOSI
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La diagnosi differenziale va fatta con le lussazioni del gomito, e tutte
le fratture che mimano le condizioni cliniche delle fratture
sovracondiloidee, come le fratture transcondiloidee (fratture
intrarticolari) e le fratture condiloidee laterali di tipo Milch II. Le
fratture transcondiloidee, invece sono molto più frequenti nei bambini
di età inferiore ai 2 anni e sono rare al di sopra di questa età.

Inoltre stabilire la corretta diagnosi è molto difficile quando il soggetto
affetto ha un’età inferiore ai 4 anni, dove ancora non sono comparsi i
centri di ossificazione dell’estremità distale. Si procederà quindi, nel
sospetto di frattura sovracondiloidea, ad eseguire delle radiografie
nelle proiezioni standard in comparativa con l’arto controlaterale.
DIAGNOSI

Questa accortezza consente di identificare la normale anatomia del
gomito, valutare i nuclei di accrescimento e stabilire la diagnosi di
frattura esatta. Nella radiografia, in proiezione latero-laterale, si
possono evidenziare due segni utili: il segno del cuscinetto anteriore
ed il segno del cuscinetto posteriore.
COMPLICANZE
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Le complicanze vascolo-nervose non sono rare e la loro prevenzione
è in larga parte influenzata dal trattamento tempestivo delle fratture
scomposte.
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Le strutture più frequentemente interessate sono:

Nervo radiale

Arteria omerale

Nervo ulnare
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La complicanza più temibile è la sindrome ischemica di Volkmann
SINDROME DI WALKMANN
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È una contrattura permanente della mano e del polso con
conseguente deformità simile ad artigli della mano e delle dita, che
rende l’estensione passiva delle dita stesse dolorosa e limitata.
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È più comune nei bambini.
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All’esame obiettivo le dita appaiono di colorito bianco o bluastro e la
pulsazione radiale è assente.
FRATTURE TRANSCONDILOIDEE E
INTERCONDILOIDEE
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Interessano in modo prevalente i pazienti anziani.

Le rare fratture transcondiloidee vengono accomunate a quelle
sovracondiloidee, da cui si differenziano per la sede intracapsulare
della rima di frattura: decorre lungo le superfici articolari dei condili .

Nelle fratture intercondiloidee , più frequenti, si osserva la
separazione dei condili l’uno dall’altro e dalla diafisi.

La configurazione della rima di frattura è a T o a Y.
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Bisogna associare all’Rx anche una Tc.

Trattamento per lo più chirurgico.
FRATTURE DEI CONDILI
•
Bisogna ricordare quella del condilo laterale che si osserva
principalmente nei bambini.
•
È un distacco epifisario in cui la rima di frattura può interessare il
nucleo di ossificazione del condilo laterale oppure estendersi più
medialmente verso la troclea.
•
La classificazione è secondo Milch e si basa su questo criterio.
•
La diagnosi radiografica può non essere agevole, soprattutto nei
bambini piccoli in cui il condilo è poco ossificato
FRATTURE DELLE SUPERFICI ARTICOLARI
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Fratture rare.
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La più comune è quella del capitulum humeri.

Il frammento osteo- cartilagineo è distaccato da una forza
tangenziale trasmessa dal capitello del radio (per esempio a seguito
da una caduta sul gomito flesso).

Sono sottovalutate all’esame radiologico

Si fa TC o RMN per chiarire l’effettiva entità del danno.
FRATTURE DEGLI EPICONDILI
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È frequente fino alla fusione del suo centro di ossificazione con la
diafisi omerale, fenomeno che si verifica a 20 anni circa.

Picco di incidenza intorno ai 12 anni.
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Il meccanismo traumatico è indiretto, per trazione esercitata dalle
strutture muscolari e legamentose che si inseriscono.

Il frammento epitrocleare può dislocarsi all’interno dell’articolazione e
causare un blocco dell’articolazione, comportando il ricorso al
trattamento chirurgico.
FRATTURE ULNA PROSSIMALE

A carico dell’estremità prossimale dell’ulna si possono osservare le
fratture dell’olecrano e quella della coronoide.

Le fratture dell’oleocrano sono fratture articolari frequenti in età
adulta e avanzata.
 Nella patogenesi riconosciamo 3 diversi meccanismi traumatici:
 Diretto per urto violento, con produzione di una frattura comminuta.
 Indiretto per caduta sulla mano a gomito flesso con contrazione
simultanea del tricipite.
 combinato
FRATTURE ULNA PROSSIMALE

Per quanto riguarda quella della coronoide si osserva quasi
esclusivamente in associazione alla lussazione posteriore del
gomito.

La frattura isolata è rarissima.
FRATTURA DEL CAPITELLO RADIALE

La frattura del capitello radiale è una delle patologie più comuni del
gomito insieme alla frattura dell’olecrano, la frattura della coronoide e
la lussazione del gomito.

La patologia coinvolge il capitello e\o il collo del radio che è l’osso
più piccolo dell’avambraccio che si articola con l’ulna per consentire
la rotazione del braccio; solitamente si manifesta a seguito di un
trauma diretto o indiretto sull’avambraccio o direttamente
sull’articolazione: l’energia del trauma si trasmette dal polso al
gomito, attraverso il radio, e causa l’impatto del capitello radiale
contro il condilo omerale.
FRATTURA DEL CAPITELLO DEL RADIO
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sono state classificate 4 tipologie di frattura del capitello radiale:
– Frattura composta ad un solo frammento composta: il frammento
osseo rimane nella sua posizione originaria;
– Frattura ad un solo frammento scomposta (il frammento osseo si
sposta di almeno 2mm rispetto al resto del capitello) oppure frattura del
collo del capitello;
– Frattura pluri-frammentaria: in questo caso il capitello si rompe in
numerosi frammenti;
FRATTURE DEL CAPITELLO DEL RADIO
- Frattura associata alla lussazione del gomito: in questo caso le tre
tipologie di frattura si associano alla lussazione che comporta la
perdita dei normali rapporti tra le ossa del gomito.
FRATTURA DEL CAPITELLO DEL RADIO
FRATTURE DEL CAPITELLO DEL RADIO
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le cause principali sono:

In seguito ad una caduta sul palmo della mano aperta per cercare di
ripararsi dall’impatto con il gomito in posizione flessa.

Colpo diretto ricevuto sulla parte esterna del gomito: può avvenire
durante un incidente automobilistico oppure durante l’attività
sportiva.
FRATTURE DEL CAPITELLO DEL RADIO
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All’esame clinico il dolore è rilevato in sede laterale e la pronosupinazione dell’avambraccio può risultare più compromessa rispetto
alla flesso-estensione del gomito.

La terapia è influenzata dalla gravità del quadro anatomopatologico:

Immobilizzazione in gesso per pochi giorni nelle fratture composte

Riduzione e osteosintesi in quelli marginali scomposte

Resezione o sostituzione protesica del capitello radiale nelle lesioni
comminute.
GENERALITA’
 L'avambraccio si compone di due ossa, il Radio e l'Ulna.
 Nella maggior parte dei casi di fratture dell'avambraccio di un adulto,
si rompono entrambe le ossa.
 Le fratture dell'avambraccio possono verificarsi vicino al polso cioè
nella sua parte più distale, al centro dell'avambraccio, o vicino al
gomito cioè nella parte superiore (prossimale).
ANATOMIA
ANATOMIA

Se si tengono le braccia
aderenti al vostro fianco
con i palmi rivolti verso
l'alto, l'Ulna è l'osso più
vicino al vostro corpo e il
Radio è quello più vicino
al vostro pollice. L'Ulna
diventa più grande man
mano che si avvicina al
gomito andando a
formare la caratteristica
sporgenza del gomito
(olecrano) e il Radio
diventa più grande al
polso
FRATTURE AVAMBRACCIO
 Il movimento principale dell'avambraccio è la rotazione: la capacità di
portare il nostro palmo della mano verso l'alto o verso il basso. L'Ulna
rimane immobile mentre il Radio ruota intorno ad esso. Questo è il
movimento utilizzato ad esempio per adoperare un cacciavite o per
avvitare una lampadina.
 Le fratture dell'avambraccio possono influenzare negativamente la
capacità di ruotare il braccio, così come piegare e raddrizzare il polso
e il gomito.
CAUSE
CAUSE
 Le cause più comuni di fratture dell'avambraccio sono:
 Cadere su un braccio teso, spesso durante l'attività sportiva o in
cadute dall'alto.
 Colpo diretto
 Incidenti automobilistici o motociclistici
SINTOMI
 Un avambraccio rotto provoca di solito dolore immediato. Poiché
solitamente sono coinvolte entrambe le ossa, le fratture
dell'avambraccio spesso causano una deformità evidente e
l'avambraccio può apparire piegato e più corto dell'altro braccio. È
molto probabile che sia necessario sostenere il braccio fratturato con
l'altra mano.
 Altri sintomi includono:
 Gonfiore.
 Lividi ed ematomi (non così comune come in altre fratture).
 Incapacità di ruotare l'avambraccio.
 Intorpidimento o debolezza delle dita o del polso (raro).
ESAME CLINICO
 Esaminare la pelle per vedere se ci sono tagli della pelle sulla
frattura. Frammenti ossei possono rompere la pelle e creare
lacerazioni fino a sporgere fuori (fratture esposte).
 Questo porta ad un aumento del rischio di infezione.
 Palpare tutto attorno al braccio per determinare se ci sono altre aree
di dolore o tumefazione. Questo può indicare la presenza di altre
fratture o lesioni.
ESAME CLINICO
 Controllare il polso arterioso radiale per essere sicuri che il flusso
sanguigno alla mano sia integro.
 Verificare se il paziente riesce a muovere le dita e il polso e se avete
sensibilità alle dita. A volte i nervi possano danneggiarsi nel
momento in cui si rompe l'osso, il che può esitare in debolezza e
intorpidimento della mano e del polso.
 Anche se il paziente dolore solo all'avambraccio, il medico
esaminerà la spalla, il braccio, il gomito, il polso e la mano.
DIAGNOSI
 I raggi X sono la tecnica più comune e ampiamente disponibile di
diagnostica per immagini.
 In genere la radiografia è l'unica indagine necessaria per fare
diagnosi di frattura dell'avambraccio e per pianificare il suo
trattamento.
 I raggi X possono far vedere se l'osso è rotto e se esiste
scomposizione della frattura (il divario tra le ossa rotte).
 Possono anche mostrare se la frattura è costituita da più pezzi rotti
(frattura pluriframmentaria).
TRATTAMENTO
 Recupero:
 Le ossa dell'avambraccio di solito richiedono dai 3 ai 6 mesi per
guarire completamente.
 Però più la frattura è grave, scomposta e pluriframmentaria, più
tempo potrebbe essere necessario perchè guarisca completamente.
 Poiché il Radio e l'Ulna dipendono strettamente l'uno dall'altro, è
importante che siano ben stabilizzati. Se le ossa non sono
perfettamente allineate durante la guarigione, possono insorgere
problemi futuri con il movimento del polso e del gomito.